PERATURAN

DIREKTUR RUMAH SAKITKHUSUS IBU & ANAK (RSKIA) ANNISA

NOMOR : 091/PER.DIR/RSKIA-ANNISA/VII/22

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM MANAGEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT

KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH

MENIMBANG : a. Bahwa untuk meningkatkan kepatuhan pasien dan

kepercayaan masyarakat, rumah sakit di tuntut untuk
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan
menitik beratkan pada keselamatan pasien disemua
unit di pelayanan;
b. Bahwa rumah sakit Khusus Ibu dan Anak ANNISA
Payakumbuh sebagai rumah sakit menggunakan
managemen resiko pelayanan demi kelancaran
operasional dan peningkatan mutu pelayanan;
c. Bahwa pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat dapat berjalan optimal maka diperlukan satu
kebijakan yang dituangkan dalam keputusan kepala
rumah sakit;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Nomor 29 Tahun
2004 tentang praktek kedokteran;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VI/2002 tentang Penyelenggaraan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tertanggal 5 Februari 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
 4. Peraturan Direktur tentang program managemen
resiko;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK ANNISA PAYAKUMBUH TENTANG
PROGRAM MANAGEMEN RESIKO PASIEN RUMAH
SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA
PAYAKUMBUH.
KEDUA : Program Mnagemen Resiko Pelayanan di lingkungan Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak ANNISA Payakumbuh terlampir
dalam keputusan ini.;
KETIGA : program ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk
melaksanakan program manajemen resiko rumah sakit;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Payakumbuh
Pada Tanggal 01 Juli 2022
RSKIA ANNISA
Direktur,

dr. Geby Susanti

 Lampiran I

Peraturan Direktur RSKIA Annisa

NO : 091/PER.DIR/RSKIA-ANNISA/VII/22

Tanggal: 1 Juli 2022

TENTANG

PROGRAM MANAGEMEN RESIKO

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial
maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area
klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan
erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak
kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat
dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:

• Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat

mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.

• Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim,

dan insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau
eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:

• Identifikasi risiko
 • Analisa Risiko

• Evaluasi risiko

• Pengendalian risiko / mengelola risiko

• Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan

1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku

di rumah sakit

2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses

identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan
manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit
secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang
efektif demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang
berkesinambungan.

C. Batasan operasional

1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut

WHO), yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-
sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi
dan mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola
risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun
reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak
negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah
sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.

5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi

menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap
ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel : adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan
telah mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau
kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak
dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuh diri,
kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang
dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa
dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara
berkesinambungan.
10. Risiko Sisa : adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelah upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi
atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

12. Penilai Risiko : adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung
 jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki
paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah
sakit.

14. Eksternal : merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan

berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup : ruang lingkup kegiatan manajemen

resiko, personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria resiko,
prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta review,
dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa tehnik
identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan,
audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee
Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan
seobjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini
mencakup : informasi tentang suatu aktifitas, tindakan
pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet /
MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi
atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari
pihak spesialis / tenaga ahli.
Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara
menentukan besarnya kemungkinan / probability dan tingkat
keparahan ( severity ) dari akibat atau konsekuensi suatu resiko.
Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian
resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa :

• Mengidentifikasi besarnya risiko

 • Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan
terjadinya

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan

RSKIA ANNISA, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area
klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di
rumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian
risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua
perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi
pada pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan

risiko:

1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)

2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan

risiko, RSKIA ANNISA mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen rumah sakit:
A. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko
dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
B. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau
kepala bagian dari masing masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:

1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit

b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit

c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan

dengan baik danberkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian
risiko sertamenindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit
termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian
insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi

untuk menurunkan skor risiko.

b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan

menyoroti area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja
terkait.

3. Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.

 b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.

c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan,

bagian yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko
dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.

f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan

dengan manajemen risiko.

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan

proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi
perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus
mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala
Unit Kerja. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian
Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih
dahulu dan memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil
perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko
yang asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja
untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
 e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka
tidak memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus
menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit

Kerja boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko
kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk :

1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area

tanggung jawab mereka.

2). Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini

termasuk mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko
dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu
yang memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan,
dan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang
teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin
dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui
pemeringkatan matriks:

menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk

menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai).
7).Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
 (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko
perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja / rumah
sakit).
8). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal
ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib
yang terkait).
9). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan.
10). Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko
jika penilai risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi
perannya, sehingga tim manajemen risiko mempunyai
tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi.
11).Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

12). Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada

di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada
implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan
oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada
jangka waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.
Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa
risiko
.

Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Kategori Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi

Sisa Risiko Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
 Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Direktur RS Bulanan
25)
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Manager Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Supervisor Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Unit Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi

kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat
kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang
staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan
kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan efektif, setiap karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan
mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi / orientasi dan
prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan
personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan
dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada
atasan / penilai risiko lokal dan melengkapi form insiden report
dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.

5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.

6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan
setelah penilaian dilakukan
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif / responsif).
 Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber,
misalnya:

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,

komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
1.
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
2.
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
4.
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
5.
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
6.
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
1. Pencurian
8.
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan

peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
 CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO UNIT

NAMA INSTALASI : Rawat Inap

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan
jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel
berikut:

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden
tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
 TINGKATRISIKO DESKRIPSIPELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlike ly (> 2 – 5 tahun/kali )

3 Mungkin/ P osible (1 -2 tahun/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

TK RISIKO Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor •
Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit • Setiap
kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh •

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya.

Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi
cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning
dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode
RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis – proaktif)
C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut
sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X
PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :

a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan
menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih,
yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan
pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi
sebagai berikut:
D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan
atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan
meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang
sudah terjadi.

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu.
(SEDANG) Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya &
kelola risiko

LOW
 Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS IKP

D.1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau
hijau, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan
investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja

- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
 - tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI
SEDERHANA untuk Bands
Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________
________________________________________________________________
______________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________
 Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Tanggal :________________
Manajemen

Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan: 1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak
ada ?
1. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi /
dieliminasi?
2. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden
serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada

penyebab langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah
sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah
penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian
etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian
hari.
 Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami
luka bakar derajat 1.
Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru
bekerja 1 bulan Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan

informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

 Membuat laporan insiden keselamatan pasien

dan kronologi kejadian (lampiran 1)

 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang

 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya

jarang terjadi (2-5 tahun sekali)

 Skor risiko = 3 x 2 = 6

 Kategori risiko moderate dengan warna bands

hijau.

 Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
 2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :
1. Semua tenaga staf klinis baru harus Bagian pelayanan medis 29 Mei 2015
menjalani kredensial dan orientasi. Diklat
Secara berkala mengikuti diklat
penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
1.Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 29 Mei 2015
fisioterapis baru
2. Monitoring kinerja profesi
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :
____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Tanggal :________________
Manajemen
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

D.2. RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi , Interview) INVESTIGASI

4. Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person
Grid)
 5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi ANALISA

(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish bone,
dll )

7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa

dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala Unit
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,

administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai

IKP yang terjadi)

INSIDEN :
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_
____________________________________________________________________
_ TIM INVESTIGATOR:
Ketua : _____________________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
Apakah semua area yg terkait sdh terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK
Notulen: ________________________
Tanggal dimulai:___________ Tanggal dilengkapi: _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar
belakang medis)
2. Senior management expert (misal direktur medis)
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak
terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan
bertanggung jawab kepada Direksi RSKIA ANNISA. Tim diberi tenggang
waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite
mutu dan keselamatan pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai

cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian

b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi
keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien
dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan

selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi

terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan

petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana
insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail
terutama dalam hal good practice & CMP (care
management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan
keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah
 kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak
orang namun dalam periode waktu pendek.

Contoh Tabular timeline:

WAKTU 30-7 – 2014, JAM 4 – 8 – 2014, jam 8-8 – 2014, jam

KEJADIAN 15.00 09.00 14.00

Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di

KEJADIAN
ruang penerimaan ruang penerimaan,
utk operasi TKR diterima petugas.
ulang dilakukan Residen 1 dibuat
inform consent inform consent
INFORMASI Pasien pulang krn
TAMBAHAN tempat penuh,
pasien diberitahu
pembatalan
GOOD Risiko tindakan Risiko tindakan
PRACTICE telah dijelaskan & telah dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar
pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak
langsung kepada pasien.

Contoh:
6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar
penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab
langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.

Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya

walaupun sudah menemukan pneyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.

Contoh:

2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya.
Contoh: Kasus salah area operasi
3. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

4. Analisis Fish Bone

D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden,
metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan
(kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi
dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan
/ dampaknya kepada pasien.

HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya
meningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitu saat sistim tidak
bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang
dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak /
konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya
investigasi terhadap proses secara detail).

Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM
PROCESS)
 4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)

I.Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik
elektronik, redisain kamar bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko
tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di
laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi
jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi).
Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari
orang-orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8
orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan
dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan

agenda sebagai berikut:
Pertemuan Bahasan pertemuan Waktu
TIm

Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang

 lingkup

Kunjungi unit kerja utk observasi proses, verifikasi

Pertemuan 2 semua langkah & sub proses apakah sudah benar sesuai
langkah 3)

Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan , tugaskan anggota tim utk

berdiskusi dg petugas yg terlibat dalam proses (Langkah
3)

Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan

Pertemuan 4 anggota tim utk berdiskusi dg petugas yg terlibat
dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)

Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar

kerja HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung
jawabnya (langkah 5)

Pertemuan 6- 8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.

plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan

Pertemuan
Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
plus 2
Pertemuan
Uji perubahan yang diajukan
plus 3
Pertemuan Pertemuan dg pimpinan utk persetujuan semua tindakan
plus 4 perbaikan
Post
Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap
pertemuan
III. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-
proses dari masing-masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-

masing tahapan dalam alur proses tersebut.
 Contoh Diagram Alur Proses :

SUB -PROCESS SU B -PROCESS SUB -PROCESS SUB -PROCESS SUB -PROCES

A. ID Patient A. Review order Report
A. Order 1. Telephon
written B. Select B. Centrifuge Received 2. Visit set u
B. Entered proper Specimen 3. Result giv
in CPRS tube/ C. Verify
C. Received equip Calibration
in lab C. Draw D. Run OC
blood E. Run Sample
D. Label
F. Report result
blood
G. Enter in CPRS

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

1. Wrong Test 1. Equipment 1. Instrument

QC result 1. Mechanical 1. Computer crashed
ordered Broken not
unacceptable error 2. Result entered for
2. Order Not 2. Wrong calibrated
2. Technical wrong pts
Received speed 2. Bad
error 3. Computer interface
3. Specimen calibrated
error
not clotted stored
4. Results not entered
4. No Power
5. No wrong
test tube
IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut
dan lebih detail dalam tabel berikut:

Pengunj • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kem

ung • Tidak ada • Ada berat atian
penanganan Penanganan • Perlu dirawat • Terja
• Terjadi pada 1-2 • ringan • Terjadi pada 4 di
org Pengunjung 6 Pengunjung pada
• Terjadi pada 2
>6
-4 Pengunjung
Peng
unjun
g
Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas / • Kem
• Tidak ada • Ada berat atian
penanganan Penanganan • Perlu dirawat • Pera
• Terjadi pada 1-2 /Tindakan • Kehilangan wata
staf • Kehilangan waktu n>6
• Tidak ada waktu /kec /kecelakaan staf
kerugian waktu / kerja kerja pada 4-6
keckerja : 2-4 staf staf

Fasilita Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugia

s 000.000 atau tanpa 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d. n
menimbulkan 10.000.000 50.000.000 >
dampak terhadap 50.000.
pasien 000

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering(Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang

relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam
1
sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun
)

1 Hampir Tidak Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam

Pernah > 5 sampai 30 tahun)
(Remote)
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat
dituliskan sebagai berikut:
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree)
 Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak
perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena
berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir
pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti
sebagai langkah ke-5.

V. Langkah 5.ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat
dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan
di eliminasi atau di kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain
proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
 5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi
D.4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan
bahwa tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat
terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu
D.5. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakikt.
Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko
dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke
dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko
”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang
dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga
akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian
perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani
penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.

1. Daftar Risiko Unit Kerja

Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan
akan ditinjau, didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan
Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk

memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko

 tingkat tertinggi di rumah sakit; dan menjamin pengendalian
serta tindakan telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit

kerja akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini

akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar

risiko korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

No Divi Risiko Tindakan Peringkat Tindakan Peringkat PJ Tang Tang

si Pengendalian Risiko Pengendalian Risiko Sisa gal gal
Teridentifi Risiko yang D P R Risiko yang D P R Risi Tinja Dike
kasi ada Diusulkan ko uan luark
an

1. KP Salah 1. Prosedur 1.Prosedur

Identi- Identifikasi 2Identifikasi (+)
4 5
fikasi positif 02. Gelang
Pasien pasien
3. Training staf
Ka Mei'1 Juni'
4 3 12
4. Pelaksanaan Ru 5 15
program
5. Monitoring
harian
6. Evaluasi
bulanan

2. KP Pasien
Jatuh

3. KP Tertusuk
jarum
suntik
E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada

sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko
korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan

pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar

manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus
menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait
langsung dengan risiko / insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang dievaluasi.

Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik

secara internal maupun external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari
masalah yang sedang dievaluasi.

Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen

sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya
membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan
kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
 BAB IV
PELAPORAN

4.1.Mekanisme Pelaporan

Pengelolaa
Risik
n o

Inside
n
Bualaporainside
t - Isi
n formulir
n
Penem - Waktu pelaporan
KPRS paling lambat 2x24
Inside
u jam
n Lapor atasan
langsung
Melakukan Grading
Atasa
risiko
Investigasederhan nyan
dilaporka
g
si a
Melapor KomitKPR n
Sub. e S
KetuKomitMut da Keselamata
Pasie
a e u n n n
Direktur
RS
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
RSKIA ANNISA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2

x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR :......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk
RS : ...........................................................................Jam .................................
....

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ......................................................................................Jam ........
..............................

2. Insiden :
..........................................................................................................................
.............................

3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................
.......................... ..
......................................................................................................................
.......................... ..
......................................................................................................................
.......................... ..

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain
.............................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor
ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
.............................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi
kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan
Subspesialisasinya
Saraf dan
Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan
Subspesialisasinya
Jiwa dan
Subspesialisasinya
Lain-
lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya :
...................................................................................................................
.............................
...................................................................................................................
.............................
...................................................................................................................
.............................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya....................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja
lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil
pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
............ .......................................................................................................................
.........................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Lapor : ................................... Tgl. Terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko / insiden / complain / temuan audit :

Risiko Teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf,
pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………
………………
2. ……………………………………………………………………………………
……………… 3.

……………………………………………………………………………………………
………
 1 2 3 4 5

Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka

Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan
Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (misal : perubahan dalam

pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan / prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama& TT Manager R isiko K epala Unit Kerja