UPTD PUSKESMAS FIDITAN

Jln. Baldu Wahadat, Kec Dullah Utara, Kota Tual

FORMULIR

REKAM MEDIK

No Dok : FDT-REG-FM-01 RM : Tgl : 2021 Hal :1dari 1

No BPJS/KTP :
Nama Pasien : Jam kedatangan :
Tgl/JK : Jam proses pendaftaran :
KK :
Alamat :
Pekerjaan :
TANGGAL JAM ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/EDUKASI KET
Mulai KELUHAN UTAMA : R/
RPS :

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S: ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut : T / T
Jantung :
Paru :
Perut :
Genitalia :
Ekstremitas :
Selesa
Kulit :
i
HASIL LAB :

DIAGNOSIS/ICD X:

Jam kedatangan :
Jam proses pendaftaran :
TANGGAL JAM ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI/EDUKASI KET
Mulai KELUHAN UTAMA : R/
RPS :

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S: ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :T /T
Jantung :
Paru :
Perut :
Genitalia :
Selesa
Ekstremitas :
i
Kulit :

HASIL LAB :

DIAGNOSIS/ICD X:
 UPTD PUSKESMAS FIDITAN
Jln. Baldu Wahadat, Kec Dullah Utara, Kota Tual

FORMULIR

REKAM MEDIK

No Dok : FDT-REG-FM-01 RM : Tgl : 2021 Hal :2dari 1

Mulai KELUHAN UTAMA : R/

RPS :

Tanda Vital
TD : mmHg N: x/mnt
P : x/mnt S: ◦C
Skala Nyeri : BB : Kg
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :T /T
Jantung :
Paru :
Perut :
Genitalia :
Selesa Ekstremitas :
i Kulit :

HASIL LAB :

DIAGNOSIS/ICD X: