UPTD.

PUSKESMAS KAHALA
NOMOR INDEKS JAMINAN KESEHATAN
NOMOR

NIK : BPJS/KIS : PKM RM

NAMA KK : :

NAMA : UMUM : SEKOLAH

TTL : CATATAN :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN :

NO STATUS :

ALAMAT : JL.

NO : RT : KEL :

KEC :

Umur : Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT

PLAN ( Terapi - Tindakan - Paraf
( KEL - RPS - RPD - (DIAGNOSA -
( VS - PEM. PISIK - LAB - Penunjang ) Edukasi - Kontrol - Rujukan ) Petugas
RPK ) DD)

TD : MM/HG KU : CM/ Apratis /Somnolen /Stupor /Koma

Nadi : X/Menit KEPALA : Normosefal/ Mesosefal/
Reg/Irreg/Lemah/ dbn/ MATA : Konj. Dbn/ Anemi/
TB/BB : -Sklera Putih/ Ikterik/ Merah
T: C TELINGA : dbn/ Cairan/ Darah
LAB - MT : Intak/ Perforasi
HIDUNG : dbn/ Dev. Sept/ Darah/ Lendir
GDS : Mg/dl BIBIR : dbn/ Pucat/ Sariawan/
GDP : Mg/dl MULUT : Lidah Kotor/ Fissura/ dbn
Kol. Total : Mg/dl FARING : dbn/ Hipermis/ Membran Abu2/
Asam Urat : Mg/dl T...../ T....., LEHER : Dev. Trachea/ Tiroid -/+
HB : % KGB (-)/+>>
BTA : PARU : Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/
Urin : JANTUNG : SJ Murni/ Murmur/ Galoop
ADOMEN : dbn/ NT Ulu Hati(-)(+), massa/
Penunjang / Lain-lain Venektasi def. Musc/ Hipertimpani/ BU(+) N /..
EKSTERMITAS : Sup/ Inf : dbn/ Ederma/ Akral
EKG : Dingin/ Ulkus/ Gangren/ Gggn Kulit/
ABI : STATUS LOKALIS / PEM. FISIK LAINNYA :

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA Paraf
RENCANA KEPERAWATAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN Petugas

* Setiap pemberian obat harus ditulis dengan jumlahnya

Umur : Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT

PLAN ( Terapi - Tindakan - Paraf
( KEL - RPS - RPD - (DIAGNOSA -
( VS - PEM. PISIK - LAB - Penunjang ) Edukasi - Kontrol - Rujukan ) Petugas
RPK ) DD)

TD : MM/HG KU : CM/ Apratis /Somnolen /Stupor /Koma

Nadi : X/Menit KEPALA : Normosefal/ Mesosefal/
Reg/Irreg/Lemah/ dbn/ MATA : Konj. Dbn/ Anemi/
TB/BB : -Sklera Putih/ Ikterik/ Merah
T: C TELINGA : dbn/ Cairan/ Darah
LAB - MT : Intak/ Perforasi
HIDUNG : dbn/ Dev. Sept/ Darah/ Lendir
GDS : Mg/dl BIBIR : dbn/ Pucat/ Sariawan/
GDP : Mg/dl MULUT : Lidah Kotor/ Fissura/ dbn
Kol. Total : Mg/dl FARING : dbn/ Hipermis/ Membran Abu2/
Asam Urat : Mg/dl T...../ T....., LEHER : Dev. Trachea/ Tiroid -/+
HB : % KGB (-)/+>>
BTA : PARU : Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/
Urin : JANTUNG : SJ Murni/ Murmur/ Galoop
ADOMEN : dbn/ NT Ulu Hati(-)(+), massa/
Penunjang / Lain-lain Venektasi def. Musc/ Hipertimpani/ BU(+) N /...
EKSTERMITAS : Sup/ Inf : dbn/ Ederma/ Akral
EKG : Dingin/ Ulkus/ Gangren/ Gggn Kulit/
ABI : STATUS LOKALIS / PEM. FISIK LAINNYA :

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA Paraf
RENCANA KEPERAWATAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN Petugas

Umur : Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT
PLAN ( Terapi - Tindakan - Paraf
( KEL - RPS - RPD - (DIAGNOSA -
( VS - PEM. PISIK - LAB - Penunjang ) Edukasi - Kontrol - Rujukan ) Petugas
RPK ) DD)

TD : MM/HG KU : CM/ Apratis /Somnolen /Stupor /Koma

Nadi : X/Menit KEPALA : Normosefal/ Mesosefal/
Reg/Irreg/Lemah/ dbn/ MATA : Konj. Dbn/ Anemi/
TB/BB : -Sklera Putih/ Ikterik/ Merah
T: C TELINGA : dbn/ Cairan/ Darah
LAB - MT : Intak/ Perforasi
HIDUNG : dbn/ Dev. Sept/ Darah/ Lendir
GDS : Mg/dl BIBIR : dbn/ Pucat/ Sariawan/
GDP : Mg/dl MULUT : Lidah Kotor/ Fissura/ dbn
Kol. Total : Mg/dl FARING : dbn/ Hipermis/ Membran Abu2/
Asam Urat : Mg/dl T...../ T....., LEHER : Dev. Trachea/ Tiroid -/+
HB : % KGB (-)/+>>
BTA : PARU : Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/
Urin : JANTUNG : SJ Murni/ Murmur/ Galoop
ADOMEN : dbn/ NT Ulu Hati(-)(+), massa/
Penunjang / Lain-lain Venektasi def. Musc/ Hipertimpani/ BU(+) N /...
EKSTERMITAS : Sup/ Inf : dbn/ Ederma/ Akral
EKG : Dingin/ Ulkus/ Gangren/ Gggn Kulit/
ABI : STATUS LOKALIS / PEM. FISIK LAINNYA :

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA Paraf
RENCANA KEPERAWATAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN Petugas
* Setiap pemberian obat harus ditulis dengan jumlahnya
Umur : Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT

PLAN ( Terapi - Tindakan - Paraf
( KEL - RPS - RPD - (DIAGNOSA -
( VS - PEM. PISIK - LAB - Penunjang ) Edukasi - Kontrol - Rujukan ) Petugas
RPK ) DD)

TD : MM/HG KU : CM/ Apratis /Somnolen /Stupor /Koma

Nadi : X/Menit KEPALA : Normosefal/ Mesosefal/
Reg/Irreg/Lemah/ dbn/ MATA : Konj. Dbn/ Anemi/
TB/BB : -Sklera Putih/ Ikterik/ Merah
T: C TELINGA : dbn/ Cairan/ Darah
LAB - MT : Intak/ Perforasi
HIDUNG : dbn/ Dev. Sept/ Darah/ Lendir
GDS : Mg/dl BIBIR : dbn/ Pucat/ Sariawan/
GDP : Mg/dl MULUT : Lidah Kotor/ Fissura/ dbn
Kol. Total : Mg/dl FARING : dbn/ Hipermis/ Membran Abu2/
Asam Urat : Mg/dl T...../ T....., LEHER : Dev. Trachea/ Tiroid -/+
HB : %
BTA : PARU : Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/
Urin : JANTUNG : SJ Murni/ Murmur/ Galoop
ADOMEN : dbn/ NT Ulu Hati(-)(+), massa/
Penunjang / Lain-lain Venektasi def. Musc/ Hipertimpani/ BU(+) N /...
EKSTERMITAS : Sup/ Inf : dbn/ Ederma/ Akral
Dingin/ Ulkus/ Gangren/ Gggn Kulit/
STATUS LOKALIS / PEM. FISIK LAINNYA :

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA Paraf
ASSESMENT DAN PLANNIG KEPERAWATAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN Petugas

Umur : Hari : Tanggal : REKAM MEDIS DOKTER

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT
PLAN ( Terapi - Tindakan - Paraf
( KEL - RPS - RPD - (DIAGNOSA -
( VS - PEM. PISIK - LAB - Penunjang ) Edukasi - Kontrol - Rujukan ) Petugas
RPK ) DD)

TD : MM/HG KU : CM/ Apratis /Somnolen /Stupor /Koma

Nadi : X/Menit KEPALA : Normosefal/ Mesosefal/
Reg/Irreg/Lemah/ dbn/ MATA : Konj. Dbn/ Anemi/
TB/BB : -Sklera Putih/ Ikterik/ Merah
T: C TELINGA : dbn/ Cairan/ Darah
LAB - MT : Intak/ Perforasi
HIDUNG : dbn/ Dev. Sept/ Darah/ Lendir
GDS : Mg/dl BIBIR : dbn/ Pucat/ Sariawan/
GDP : Mg/dl MULUT : Lidah Kotor/ Fissura/ dbn
Kol. Total : Mg/dl FARING : dbn/ Hipermis/ Membran Abu2/
Asam Urat : Mg/dl T...../ T....., LEHER : Dev. Trachea/ Tiroid -/+
HB : %
BTA : PARU : Vesikuler/ Ronchi/ Wheezing/
Urin : JANTUNG : SJ Murni/ Murmur/ Galoop
ADOMEN : dbn/ NT Ulu Hati(-)(+), massa/
Penunjang / Lain-lain Venektasi def. Musc/ Hipertimpani/ BU(+) N /...
EKSTERMITAS : Sup/ Inf : dbn/ Ederma/ Akral
Dingin/ Ulkus/ Gangren/ Gggn Kulit/
STATUS LOKALIS / PEM. FISIK LAINNYA :

Umur : Hari : Tanggal : ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DATA DIAGNOSA Paraf
ASSESMENT DAN PLANNIG KEPERAWATAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF KEPERAWATAN Petugas

* Setiap pemberian obat harus ditulis dengan jumlahnya

 Bulan April Bulan April
Nama : Suharyo.Amd Kep Nama : Qustaniah Amd Kep
JKN : Rp 1,845,000.00 JKN : Rp 925,000.00
Potongan : Rp 400,000.00 Potongan : Rp -
Total : Rp 1,445,000.00 Total : Rp 925,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Raudah.Amd Keb Nama : Rusdiansyah
JKN : Rp 1,195,000.00 JKN : Rp 545,000.00
Potongan : Rp 400,000.00 Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 795,000.00 Total : Rp 345,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : dr.Siska Yuniastuti Nama : Maria Ulfah AMG
JKN : Rp 2,335,000.00 JKN : Rp 565,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp -
Total : Rp 2,335,000.00 Total : Rp 565,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Rahmi.Amd Keb Nama : Rois Satun Dziniah Amd Keb
JKN : Rp 870,000.00 JKN : Rp 355,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp 600,000.00
Total : Rp 870,000.00 Total : Rp (245,000.00)

Bulan April Bulan April

Nama : Ahmad Yani.Amd Kep Nama : Jerry Irawan Amd Kep
JKN : Rp 835,000.00 JKN : Rp 575,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp -
Total : Rp 835,000.00 Total : Rp 575,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Juniar.Amd Kep Nama : Mardiana
JKN : Rp 885,000.00 JKN : Rp 400,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp -
Total : Rp 885,000.00 Total : Rp 400,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Mawardi Nama : Asruli
JKN : Rp 385,000.00 JKN : Rp 400,000.00
Potongan : Rp 200,000.00 Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 185,000.00 Total : Rp 200,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Erli Heryani,S.Farm Apt Nama : Lisa Aprilia,SKM
JKN : Rp 685,000.00 JKN : Rp 870,000.00
Potongan : Rp 400,000.00 Potongan : Rp -
Total : Rp 285,000.00 Total : Rp 870,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Zulkifli Amd Kep Nama : Sucipto Amd Kep\
JKN : Rp 505,000.00 JKN : Rp 800,000.00
Potongan : Rp 200,000.00 Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 305,000.00 Total : Rp 600,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Dewi Artika Amd Kep Nama : Noviani Hagus.NN Amd Keb
JKN : Rp 745,000.00 JKN : Rp 715,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 745,000.00 Total : Rp 515,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Maria Ulfah Amd Keb Nama : Elysa Fitri Indiani Amd KL
JKN : Rp 90,000.00 JKN : Rp 715,000.00
Potongan : Rp 200,000.00 Potongan : Rp 300,000.00
Total : Rp (110,000.00) Total : Rp 415,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Devi Nida T. Amd Ak Nama : Jemidin Amd Kep
JKN : Rp 685,000.00 JKN : Rp 605,000.00
Potongan : Rp 400,000.00 Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 285,000.00 Total : Rp 405,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Nurul Fitriyani Amd Keb Nama : Yuli Andriyani Amd Keb
JKN : Rp 685,000.00 JKN : Rp 685,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp 300,000.00
Total : Rp 685,000.00 Total : Rp 385,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Rahmawati Amd Keb Nama : Mardha Tillah Amd Keb
JKN : Rp 685,000.00 JKN : Rp 660,000.00
Potongan : Rp 300,000.00 Potongan : Rp -
Total : Rp 385,000.00 Total : Rp 660,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Dayang Mawar Astriani Nama : Heni Rahma Sari Amd Farm
JKN : Rp 685,000.00 JKN : Rp 685,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp -
Total : Rp 685,000.00 Total : Rp 685,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Eka Retno Eriyani Nama : Ahmad
JKN : Rp 660,000.00 JKN : Rp 400,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp -
Total : Rp 660,000.00 Total : Rp 400,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : supri Nama : Padlan Nur
JKN : Rp 400,000.00 JKN : Rp 345,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp 200,000.00
Total : Rp 400,000.00 Total : Rp 145,000.00

Bulan April Bulan April

Nama : Muhammad Rezal Nama : Riska Wulansari
JKN : Rp 345,000.00 JKN : Rp 285,000.00
Potongan : Rp - Potongan : Rp 300,000.00
Total : Rp 345,000.00 Total : Rp (15,000.00)
No Tanggal Nama No RM No BPJS Alamat Keterangan