PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Kode Pos 43269
email : pkm.campakamulya@gmail.com

Formulir RGD
No Rekam Medis : TTL / Umur :

Nama Pasien : ALERGI OBAT

Umum / JKN :

TANGGAL & JAM Pem. Penunjang

BEROBAT
ANAMMESIS Keluhan :
(SUBJEKTIF)

Riwayat penyakit :

Tanda vital TD : mmHg Respirasi : x/mnt (Planning)

Nadi : x/mnt Suhu : C Therapy / Tindakan

PEM.FISIK BB : kg TB : CM

Kesadaran : GCS :
Kulit
Kepala
Leher

Thorax
Pulmo ESO

Cor Konseling :

Abdomen

Ekstremitas RTL:

Pemeriksaan fisik lain INFORMED CONSENT

DIAGNOSIS ICD X: Pemeriksaan:

( ASESSMENT)

Nama & TTD