NO.

RM :
ANAMNESA PENGKAJIAN FISIK ASSESSMENT PEMERIKSAAN THERAPY NAMA
(S) (O) (A) PENUNJANG (P) PARA
(P) PETUG
Keluhan Utama: Pemeriksaan Dx Medis :
KU :
GCS :
TD : …………
mmHg
Keluhan Penyerta: Suh : ………………..°
u C
Nad : ………….x/ ICD X :
i mnt
RR : ………….x/
mnt Dx Keperawatan /
TB : ……………….c Kebidanan : Asuhan :
m
BB : ………………..k
g
LK : ……………….c
m
LP : ……………….c
m
Dx Gizi :
Pemeriksaan Fisik :

Kepala & Leher:

Thorax:

Abdomen:

Ekstremitas:

NAMA :
NIK :
TANGGAL / JAM :