REKAM MEDIS

KARTU PASIEN RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN KEPESERTAAN

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………… BPJS PBI

NAMA KK : ………………………………………………………. BPJS NON PBI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………… UMUR : ……….. UMUM

JENIS KELAMIN : L / P* LAINNYA

ALAMAT : .……………………………………………………… NIK :

AGAMA : ………………………………………………………. ……………………………………….

PENDIDIKAN : ……………………………………………………….
NO. BPJS : ………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………….

STATUS : KAWIN/BELUM KAWIN*

NO. HP : ……………………………………………………….

GOLONGAN DARAH : ……………………………………………………….

(*Coret yang tidak perlu)

SKRINING KESEHATAN TANGGAL PEMERIKSAAN : …………………

1. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA : ………………………………………………………………………………..

2. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : ………………………………………………………………………………..
3. RIWAYAT ALERGI : YA/TIDAK*. Sebutkan :…………………………………………….
4. MEROKOK : YA/TIDAK*
5. AKTIVITAS FISIK 150 mnt /MINGGU : YA/TIDAK*
6. KONSUMSI SAYUR & BUAH 5 PORSI/HARI : YA/TIDAK*
7. KONSUMSI ALKOHOL : YA/TIDAK*
8. SADANIS : ………………………………………………………………………………..
9. IVA : ………………………………………………………………………………..
10. CARTA : ………………………………………………………………………………..
(*Coret yang tidak perlu)