DATA CALON PESERTA PKL

PERIODE : sd

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………………………………

KELAS - JURUSAN : ………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………………………………

SAKIT PARAH * : YA / TIDAK

FAKIR MISKIN * : YA / TIDAK

NAMA ORANG TUA : ………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT ORANG TUA : ………………………………………………………………………………………………………

* = Lingkari untuk memilih

* = Jika memilih YA maka lengkapi dengan bukti-bukti yang menguatkan

Menyetujui : ……………………,…………………………..2023

ORANG TUA NAMA SISWA

…………………………………………….. ………………………………………………………