Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PMR

(PALANG MERAH REMAJA)


SMA NEGERI 1 KAIMANA

IDENTITAS CALON ANGGOTA

Nama lengkap :…………………………………………………………………………….


Kelas :…………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir :…………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………..
No. Hp :……………………………………………………………………………..

IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama Ayah :………………………………………………………………………………..


Nama Ibu :………………………………………………………………………………..
Alamat Orang Tua/Wali :………………………………………………………………………………..
No. Hp :………………………………………………………………………………..

ALASAN INGIN BERGABUNG :


……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………

Kaimana, 22 Juli 2023


KETUA PMR PEMBINA PMR

LULU KRISANDINI IRIYANI RIA NUR ASIH,S.Pd

Anda mungkin juga menyukai