FORMULIR PENGISIAN APLIKASI ELSIMIL

Calon Pengantin Perempuan

Nama : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
No HP (WA) : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Calon Pengantin Pria

Nama : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
No HP (WA) : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

Tanggal Pernikahan : …………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Wanita

Berat Badan (Kg) : …………………………………………………………………………………………
Tinggi Badan (cm) : …………………………………………………………………………………………
Kadar Hemoglobin (HB) (g/dl) : …………………………………………………………………………………………
Ukuran Lingkar Lengan Atas (Lila) : …………………………………………………………………………………………
(cm)
Apakah Terpapar Rokok : Ya / Tidak

Pertanyaan Calon Pengantin Pria

Apakah Merokok : Ya / Tidak

Rajamandala Kulon, ………………………….

Calon Pengantin Perempuan

(………………………………………….)