SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN SURAT PERNYATAAN JEJAKA / PERAWAN

Bismillahirrahmanirrahiim
Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :
Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ………………………………………………..……..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. Nama : ………………………………………………..……..’
Agama : ……………………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. Alamat Lengkap : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan
saat ini saya benar-benar masih Jejaka / Perawan (Belum Pernah Menikah) Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau saat ini saya benar-benar masih Jejaka / Perawan (Belum Pernah Menikah)
paksaan dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
(menipu) saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku. paksaan dari pihak manapun. Dan apabila ternyata surat pernyataan ini tidak benar
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa. (menipu) saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai Hukum yag berlaku.
Kepada yang berkepentingan mohon menjadikan periksa.
Yang membuat Pernyataan
Saksi-saksi : Yang membuat Pernyataan

Materai 6000
1. ……………………………….
Materai 6000
(…………………………………)
2. ………………………………..
(…………………………………)