SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua / wali : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Nomor handphone : ……………………………………………………………………….

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa Program Studi Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha berikut ini:

Nama mahasiswa : ……………………………………………………………………….

NRP : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Nomor handphone : ……………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN (coret yang tidak sesuai)
putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar melalui pembelajaran tatap muka terbatas secara
bertahap sesuai protokol kesehatan ( dalam jadwal yang telah ditetapkan oleh pihak Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

………………………………, ..………….. Desember 2021

Orang tua mahasiswa,

Materai Rp 10.000,-

(………………………………………………...)