SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………….
Sekolah : MI Miftahul Ulum Megu Cilik

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti salah satu kegiatan ekstrakurikuler yang ada di MI Miftahul Ulum
Megu Cilik;
2. Memilih kegiatan ekstra kurikuler Pramuka / Paskibra / Hadroh / Tahfidz / Tilawah *) ;
3. Bersedia mengikuti peraturan kegitan ekstrakurikuler yang saya ikuti tersebut dengan penuh
rasa tanggungjawab;
4. Apabila saya melanggar aturan yang telah ditetapkan, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peratuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari puhak
manapun.

Cirebon, ………………………….. 2019

Menyetujui,
Orang tua siswa Siswa,

………………………………. …………………………..

*) coret yang tidak perlu.