Nama : .......................................................................
NIM : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Mohon izin untuk meninggalkan kelas pada jam ke .......................... s/d ...........................
Untuk keperluan *) : Pribadi, sebutkan : ..................................................................
(..................................................) (..................................................)
Nama : .......................................................................
NIM : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Mohon izin untuk meninggalkan kelas pada jam ke .......................... s/d ...........................
Untuk keperluan *) : Pribadi, sebutkan : ..................................................................
(..................................................) (..................................................)