SMA NEGERI 3 RANGKASBITUNG

PPDB 2019/2010
Jalan Letnan Muharam No. 5 Rangkasbitung.43211

RENCANA MELANJUTKAN KE PERGURUAN TINGGI*

1. Nama Calon Peserta Didik :………………………………………………………………………………………

2. Alamat :……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Nama Sekolah Asal :……………………………………………………………………………………
4. Rencana Ke Perguruan Tinggi:
a. Kota lokasi Perguruan Tinggi Yang Akan Dituju setelah lulus SMA:…………………………
b. Jenis Peguruan Tinggi : (Beri Tanda √ pada tanda ⃝ )
a). Universitas ⃝
b). Institut ⃝
c). Akademi ⃝
d). Politeknik ⃝
e). Sekolah Tinggi ⃝
f). Sekolah Ikatan Dinas ⃝
g)………….. ⃝
c. Nama Perguruan Tinggi :…………………………………..
:………………………………….
c. Program Studi /Jurusan yang akan dipilih :……………………………….
:……………………………….
:……………………………….
d. Jenjang S1, D3 , D2 ( Pilih Salah Satu)

Rangkasbitung……Juli 2019
Orang Tua Calon Peserta Didik

…………………………..

 Harus diisi