SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya :

Nama : ....................................................
Wali Murid : ....................................................
Alamat : ....................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di SMK YPM 14
Sumobito Jombang yaitu disiplin dalam bersekolah, aktif masuk sekolah setiap hari tanpa
absensi, berperilaku sopan kepada Guru, serta tidak membolos sekolah.

Bila saya melanggar tata tertib sekolah yang tersebut di atas satu kali dan tidak masuk
sekolah tanpa keterangan, maka saya bersedia menerima sanksi dari sekolah yaitu siap
mengundurkan diri dari siswa SMK YPM 14 Sumobito.

Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, akan saya laksanakan
dengan sebenar-benarnya.

Jombang, .................................20.....
Wali Murid Yang membuat Pernyataan

(.....................................) (..........................................................)

Wali Kelas BP/BK

(.....................................) (..........................................................)

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Drs. H. K E M A N