PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI ARNAIM.COM
Jln ……………………………………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : ….../ ……./SMAN-AC/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri ARNAIM.COM,
Kabupaten …………. Propinsi ………… menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………...
Tempat Dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………...
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………...
Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………………...
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………………………………...

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan mengacu
kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran Mendikbud Nomor 4
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona
Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah menengah pertama dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ……….

Demikian Surat Keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) atau keperluan lain sesuai dengan kebututuhan, dan hanya berlaku sampai diterbitkannya
Ijazah Tahun pelajaran 2019/2020.

……………......., .. Juni 2020

Kepala Sekolah

……………………………….
NIP. …………………………