INSTRUMEN VERIFIKASI DATA BPMU SMA/SMK/MA SWASTA

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII

TAHUN 2020

A. Data Sekolah
 Jenjang : SMA / SMK / MA *)
 NPSN : ………………………………………………………………………………………..……..
 Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..
 Status : Swasta
 Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..
 Kecamatan : ………………………………………………………………………………………..……..
 Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………..……..

B. Data Siswa (Format K2a (Daftar Siswa) dan Pernyataan mohon dilampirkan) :
 Jml siswa menurut dapodik : ……………………… orang
 Jml Siswa Riil : ……………………… orang (per tgl. 16 Maret 2020)

C. Rencana Penerimaan Hibah:

 Unit Cost per siswa/tahun : Rp. 550.000,-
 Total Dana Setahun (sesuai Dapodik) : Rp. 550.000,- x ……….. orang = Rp. ……………………………….
 Total Dana Setahun (sesuai data Riil) : Rp. 550.000,- x ……….. orang = Rp. ……………………………….

D. Rencana Penggunaan BPMU (Format K2b (RPB) mohon dilampirkan):

 Honor Guru : ………………………………………………………………………………………..……..
 Honor Kegiatan Guru : ………………………………………………………………………………………..……..
 Honor Tendik : ………………………………………………………………………………………..……..
 Belanja Barjas : ………………………………………………………………………………………..……..
 Jumlah Dana : ………………………………………………………………………………………..……..

E. Data NPHD Sekolah :

 Nomor NPHD Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..
 Tanggal NPHD : 21 Maret 2020

F. Data Kepala Sekolah (Scan KTP Kepala Sekolah mohon dilampirkan) :

 Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..
 No. KTP Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..
 No. HP Kepala Sekolah : ………………………………………………………………………………………..……..

G. Data BANK (Scan Cover Rekening mohon dilampirkan):

 Nama Bank : BJB, Cabang/KCP ……………………………………………………………….. *)
 Nomor Rekening : ………………………………………………………………………………………..……..
 Nama Pemilik Rekening : ………………………………………………………………………………………..……..

.………………………………, Maret 2020

Kepala ……………………..…………………….

………………………………………………..……..
NIP