PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 12 TARAKAN
Jalan Hasanuddin I RT.18Kel. Karang Anyar Pantai Kec. Tarakan Barat (77117)
Telp. (0551)3807291, E-mail:smpn12trk@gmail.comKotaTarakan – Kalimantan Utara
NPSN : 69948486

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SISWA BERSEDIA

DIPROSES HUKUM JIKA MEMALSUKAN DOKUMEN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Adalah Benar Orang Tua/Wali dari calon peserta didik

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Asal SD : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Seluruh Dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan pada saat PPDB SMP Tahun
2020 adalah benar sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang
digunakan
2. Seluruh dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya
oleh pihak manapun
3. Jika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan
disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala
resiko berupa pembatalan atas penetapan kelulusan peserta didik baru yang akan diberikan
oleh pihak panitia maupun pihak sekolah selaku penyelanggara proses PPDB tingkat suatu
pendidikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau
rekayasa dari pihak manapun juga baik untuk kepentingan pribadi maupun untuk kepentingan
orang lain.

Tarakan, …… Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

________________