SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

Orang tua/wali dari peserta didik :

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

NISN : …………………………………………………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini Mengizinkan / Tidak Mengizinkan *) anak saya untuk mengikuti

Kegiatan Belajar Mengajar di MTs Negeri 14 Ciamis secara tatap muka sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, dan dengan senantiasa mengikuti protokol kesehatan pada
masa Pandemi COVID-19.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, semata-mata untuk kebaikan dan kemajuan belajar anak saya.

……………………, ….. Agustus 2020

Orang tua/Wali Peserta Didik

…………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu