SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Calon Peserta Didik

Nama Lengkap : …………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
Asal Sekolah / Madrasah : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

Nama :…………………………………………………………………
Hubungan dengan calon peserta didik : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Dokumen atau Berkas persyaratan PPDB SMP
Muhammadiyah Limbung yang kami Upload di sistem/website adalah Benar, Apabila di
kemudian hari dicocokkan dengan Dokumen/Berkas Asli ternyata tidak sesuai, maka kami
bersedia menerima Sanksi berupa :
1. Pembatalan Kelulusan sebagai Peserta Didik SMP Muhammadiyah Limbung Tahun
Pelajaran 2020 /2021
2. Bersedia dituntut di depan Hukum/ Pengadilan

Demikian Surat Penyataan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya.

Limbung, …… Juli 2020

Orang Tua/Wali Peserta Calon Peserta Didik

(…………….……………………..) (………….………………………..)

PPDB SMP MUHAMMADIYAH LIMBUNG 2020