Format A.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan* (coret yang tidak perlu)

adalah Guru Tetap Yayasan (bukan Pegawai Negeri Sipil) yang bertugas pada satuan pendidikan
sebagai berikut:
Nama RA/Madrasah : ………………………………………………………………………..
Jenjang : RA/MI/MTs/MA* (coret yang tidak perlu)
Alamat Tempat Tugas : Jalan ………………………………………Nomor: ………………….
RT …………………………RW ……………………………………..
Desa/Kelurahan ………………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………………
Kabupaten/Kota ………………………………………………………
Provinsi ………………………………………………………………..
Pengampu pelajaran : …………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima sebagai peserta program
Pendidikan Profesi Guru (PPG) untuk mata pelajaran……………………………………di
Perguruan Tinggi …………………………………………………, maka saya akan bersungguh-
sungguh mengikuti program tersebut sampai selesai.
Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong atau saya melanggar komitmen
saya ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum, termasuk mengembalikan uang Negara yang
telah saya terima berikut denda dan/atau lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dai pihak
manapun.

………………………,………. …………….2012.
Peserta Program PPG
Meterai

Rp 6000
……………………………………………….
(Tanda tangan dan nama jelas)