SURAT PERNYATAAN SEHAT DAN IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
sebagai orang tua / wali murid dari:
Nama : ……………………………………………………………………………
NIS : ……………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa anak kami pada:
Hari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
benar-benar sehat dan tidak sakit serta (memberikan izin / tidak mengizinkan *)
untuk:
1. Mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah
2. ……………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………. ……………..2020
Orang tua/Wali murid,

…………………………………..

CATATAN:
1. Peserta Didik wajib mematuhi protokol kesehatan yang berlaku di SMA Negeri 3
Lumajang
2. *) coret salah satu