SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
NUPTK : …………………………………………………………………………….
Tempat Tugas : …………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………………………………….
Nomor HP : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Belum pernah memiliki sertifikat pendidik maple PAI/Fiqih/Qur’an Hadist/Akidah
Akhlak/SKI/Guru Kelas MI/Guru Kelas RA/Pengawas PAI;
2. Tidak melakukan manipulasi berkas persyaratan karena seluruh berkas yang
telah saya upload pada SIAGA sesuai dengan aslinya;
3. Bersedia mengikuti pretest dan bersedia menanggung biaya transportasi,
akomodasi, dan konsumsi pada saat pelaksanaan pretest.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Saya bersedia dituntut
di muka pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

……………, ………………….. 2019

Yang membuat pernyataan

(ttd & materai

6000)

Nama Terang