Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Nunukan
di-
Nunukan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………....
Tempat ,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………….
Nomor STR : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : ………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke ………. Dengan alamat di …………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB yang maih berlaku dan dilegalisasi asli oleh MTKI;
b. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
e. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
g. Foto copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, …………………….2023

Pemohon,

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : …………………………………….. (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, …………………
Yang membuat pernyataan,

Materai

__________________
Nama Jelas
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama Fasilitas : ………………………………………………………………
Alamat Fasilitas : ………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handphone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Handpone : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
No. STR : ………………………………………………………………
Masa berlaku STR sampai : ………………………………………(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai ............. di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.

Nunukan, ………………….
Yang membuat keterangan,

___________________
Nama Jelas