Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kedua
Di Klinik Utama Wirawan

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Di –
Kebumen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : apt. Rianto, S.Farm
Tempat,Tanggal Lahir : Kebumen,12 Juli 1983
Alamat Rumah : Desa Podourip RT 007 RW 002 Petanahan Kebumen
Telepon : (0287) 385471
Nomor Handphone : 082135667628
E-Mail : klinikutama.wirawan@gmail.com
No.STRA : 14 28 7 1 2 23-83071204
Masa berlaku STRA sampai : 12/Juli/2028 (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :S1
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasiaan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasiaan, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Klinik Utama Wirawan
Alamat : Jl. H.M. Sarbini No.25 Kebumen
Waktu Praktek **) : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 15.00 s.d. 20.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah dilegalisir
3. Fotocopy STRA dengan menunjukkan STRA asli;
4. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah atau Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
6. Surat persetujuan atasan langsung;
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
9. Foto copy SIPA Kesatu (untuk Pengajuan SIPA Kedua)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(apt. Rianto, S.Farm)

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STRA : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STRA sampai : …………………………………………...…(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

1.Nama Fasilitas Kefarmasian :…………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………….
2.Nama Fasilitas Kefarmasian :………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
3.Nama Fasilitas Kefarmasian :.…………………………………………………….................
Alamat : ………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………….……………………
Yang membuat pernyataan

Materai

( ……….……………………. )
Nama Lengkap
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………….
Nama Fasilitas kefarmasian : …………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas kefarmasian : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STRA : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STRA sampai : …………………………………………...…(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

………….……………………
Yang membuat keterangan

( ……….……………………. )
Nama Lengkap