Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Apoteker (SIPA) Pengelola Apotek Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………………… Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….……………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Status Permohonan : Baru / Perpanjangan / Perubahan *coret salah satu
Apotek (Mohon diisi jika pemohon sebagai Penanggung Jawab)

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : …………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Apoteker dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh KFN.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai.
 7. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Apoteker akan
berpraktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
Izin apotek baru : NIB versi OSS RBA
Izin apotek perpanjangan/pergantian apoteker : SIA lama/sebelumnya dan NIB pemohon versi OSS
RBA a.n APA/APJ apabila pemohon adalah perorangan, atau NIB a.n badan hukum yaitu PT,
Yayasan atau Koperasi apabila pemohon adalah non perseorangan
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/
POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan SIPA yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPA).

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,………………………
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Lulusan / Sekolah
Nomor STRA
Masa Berlaku STRA
No Rekomendasi OP
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1
Hari & Jam Praktik
Sebagai Apoteker
: ….……………………………………………………………………………………
: Jl.….…………………………………………………………………………………
RT / RW………………………………….. Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan………………………………. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP…………………………………. Kode Pos…………………………..
: ….………………………………………… Tahun………………………………
: ….……………………………………………………………………………………
: ….……………………………………………………………………………………
: ….……………………………………………………………………………………
: ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
: …………………………….…………………………………………………………
: (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 2 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Hari & Jam Praktik
Sebagai Apoteker
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
: …………………………….…………………………………………………………
: (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Tempat Praktik 3 : ….……………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Hari & Jam Praktik
Sebagai Apoteker
Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
: …………………………….…………………………………………………………
: (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Bandung,…………………………
Pemohon,

Materai 10000

….………………………………….
Nama Lengkap
* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)
 KOP FASYANKES

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN / FASILITAS

DISTRIBUSI / FASILITAS PRODUKSI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….…………………………………………………………………………
Jabatan : ….………………………...….……………………………………………
Nama Apotek : ….………………………………………………………………………….
Alamat Apotek :
Telp/HP : ….…………………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….……………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….……………………………………………………………………………
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap

* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

 KOP FASYANKES

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ….………………………………………………………………………….
Jabatan : ….…………………………….……………………………………………
Nama Apotek : ….………………………………………………………………………….
Alamat Apotek : ….………………………………………………………………………….
Telp/HP : ….………………………………………………………………………….
Dengan ini memberikan persetujuan pada :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ….……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl.….………………………………………………………………………….
RT / RW…………………………… Kelurahan/Desa…………………..
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten…………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos…………………………..
Lulusan / Sekolah : ….………………………………….. Tahun………………………………
Nomor STRA : ….…………………………………………………………………………….
Masa Berlaku STRA : ….…………………………………………………………………………….
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Nama Apotek : ….…………………………………………………………………………….
Alamat Apotek : ….…………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Bandung,………………………………..
Hormat Kami,
Pimpinan

….……………………
Tanda Tangan, Nama Lengkap, Cap

* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Apoteker Pengelola Apotek Kepala Dinas Kesehatan Kota
Bandung
Jl. Supratman No. 73
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ….……………………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal
Lahir : ….……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl.….…………………………………………………………………………..
RT / RW……………………… Kelurahan/Desa…………………………
Kecamatan…………………………… Kota/Kabupaten………………
Telp / HP……………………………… Kode Pos………………………
Lulusan / Sekolah : ….……………………………………… Tahun………………………...…
Nomor STRA : ….………………………………………………………………………………
Masa Berlaku STRA : ….………………………………………………………………………………
No. Rekomendasi OP : ….………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai

persyaratan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Pertama/Kedua/Ketiga* yang
berlokasi di :

Tempat Praktik 1 : ….…………………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Status Permohonan : Baru / Perpanjangan / Perubahan (*coret salah satu)
Apotek (Mohon diisi jika pemohon sebagai Penanggung Jawab)

Tempat Praktik 2 : ….……….…………………………………………………..(Nama Fasyankes)

Jl………………………………………………………. RT……….. RW……..
Kelurahan………………………………... Kecamatan………………………..
Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………….….
Telp / HP…………………………………. Kode Pos………………………….
Hari & Jam Praktik : ………………………….…………………………………………………………
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli (APA dan Aping)
2. Fotocopy STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (APA, Aping dan TTK)
4. Fotocopy SIPA/SIPTTK bila sudah memiliki.
5. Fotocopy Izin Operasional Faskes
Izin apotek baru : NIB versi OSS RBA
Izin apotek perpanjangan/pergantian apoteker : SIA lama/sebelumnya dan NIB pemohon versi
OSS RBA a.n APA/APJ apabila pemohon adalah perorangan, atau NIB a.n badan hukum yaitu
PT, Yayasan atau Koperasi apabila pemohon adalah non perseorangan
6. Hari dan Jam operasional apotek dan apoteker

KETERANGAN :
a) Untuk 1 shift (8-10 Jam operasional apotek) harus memiliki 1 APJ/APA dan 1 Aping/1 TTK.
b) Untuk 2 shift (Jam operasional apotek diatas 10 jam) harus memiliki 1 APJ/APA, 1 Aping dan
1 TTK.
c) Untuk apotek yang beroperasional selama 24 Jam maka harus memiliki 1 APJ/APA, 2 Aping
dan 2 TTK.
d) Jam operasional apotek harus tertutupi oleh jam praktek apoteker, tidak boleh ada jeda
waktu/jam kosong di antara jam praktek apoteker.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung,…………………………
.
Pemohon,

….……………………
Nama Lengkap

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

 JAM OPERASIONAL APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apotek
Alamat Apotek
Hari dan Jam Buka Apotek
Jadwal Praktek Apoteker 1
Jadwal Praktek Apoteker 2
Jadwal Praktek Apoteker 3
: ….……………………………………………………………………….
: Jl.….…….………………………………………………………………
RT / RW………………………….. Kelurahan/Desa……………….
Kecamatan……………………….. Kota/Kabupaten………………..
Telp / HP………………………….. Kode Pos……………………….
: ….………………………………………………………………………..
: Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….
: Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….
: Hari .…………s.d…..………… / Jam .……..…… - …..…………….

(Terlampir FC Rekomendasi APA dan Aping)

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apoteker Pengelola Apotek

(………………………………….)

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Nama Apotek : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
RT…….RW……………………………………………………………...
Kelurahan …………………….….. Kecamatan ………………………

Menyatakan bahwa setelah melakukan proses pembuatan SIPA dan SIP semua tenaga yang
bekerja di apotek, Saya akan memproses pembuatan Standar Usaha Apotek ke OSS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ………………………
Apoteker Pengelola Apotek

Materai 10000

(………………………………….)

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

 DAFTAR KETENAGAAN APOTEK

Nama Apotek : ………………………………………………………………………...............

Alamat : Jl.…………………………………………………............….RT……RW….

Kelurahan…………………...Kecamatan……………….…………………

Wilayah Kerja Puskesmas………………………….............................

Telepon…………………………………...................Kode Pos…………

MASA
NO NAMA JABATAN NO . STR
BERLAKU

Pemohon

.....................................................

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………........................................

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Alamat Apotek : …………………………………………........................................

RT……......RW………..Telp…………………............................

Kelurahan…………….........….Kecamatan…..................….

Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh

Dinas Kesehatan Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Bandung,………………………….........

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(………….................…………………….)

* Upload untuk permohonan SPD Online ke Dinkes