Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

SOSIALISASI KMA 494 TENTANG PEMBATALAN KEBERANGKATAN HAJI


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2020

1. Nama : ………………………………………………………………

2. Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………

3. NIP : ………………………………………………………………

4. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………

5. Jabatan : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

6. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………

7. Alamat Kantor : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

9. No.HP : ………………………………………………………………

10. Email : ………………………………………………………………

…………………………,…………………… 2020

Tanda Tangan

……………………….
NIP

Anda mungkin juga menyukai