Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT ……. /RW …….. Dusun Paciran Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT ……. /RW …….. Dusun Paciran
Desa Paciran Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan Desa Paciran Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa : sesungguhnya, bahwa :
Nama Lengkap : ……………………………………………….. Nama Lengkap : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
No. KK : ……………………………………………….. No. KK : ………………………………………………..
NIK : ……………………………………………….. NIK : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………….. Alamat : ………………………………………………..
Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga saya, dalam hal ini memerlukan Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga saya, dalam hal ini memerlukan
Surat Pengantar untuk keperluan …………………………………………………. Surat Pengantar untuk keperluan ………………………………………………….
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………….. ………………………………..