PEMERINTAH DESA PAMOTAN

KETUA RT. ……… RW. ………

DESA PAMOTAN KECAMATAN KALIPUCANG KABUPATEN PANGANDARAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……… /RT. ……… /……… /20…….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ……… RW. ……… Dusun ……………………………………… Desa
Pamotan Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Orang tersebut diatas benar-benar memiliki usaha ………………………………………………………………… yang
berdomisili usaha di RT. …………… RW. …………… Dusun ……………………………………… Desa Pamotan
Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran dengan Nama Usaha ……………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ………………………………… 20………

Ketua RT. ……………

…………………………………………………………………

MENGETAHUI,

Ketua RW. …………… Kepala Dusun ………………………………

………………………………………………………………… …………………………………………………………………