KETUA RT. ……. RW. ……. KETUA RT. ……. RW. …….

DESA ………………….. DESA …………………..

KECAMATAN ………………….. KECAMATAN …………………..
KABUPATEN ………………….. KABUPATEN …………………..

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

No : ………… / …… / 20 ... No : ………… / …… / 20 ...

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. …… RW. ….. Desa Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. …… RW. ….. Desa
................... Kec. ..................... Kab. ................, menerangkan bahwa : .................. Kec. ........................ Kab. ....................., menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………………………… Jenis kelamin : ………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………… Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Bangsa / Agama : ……………………………………………………… Bangsa / Agama : ………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………… Status Perkawinan : ………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : Kp. …………………………..…RT. …… RW. …… Alamat : Kp. …………………………..…RT. …… RW. ……
Desa ................. Kec........................ Kab.................. Desa ............... Kec......................... Kab.....................

Nama tersebut diatas adalah benar warga masyarakat kami yang mana telah Nama tersebut diatas adalah benar warga masyarakat kami yang mana telah
memohon Surat Pengantar kepada kami dalam rangka : memohon Surat Pengantar kepada kami dalam rangka :
…………................................. …………..................................
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, mohon kepada yang Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, mohon kepada yang
berkepentingan menjadi maklum dan dapat dijadikan bahan sebagaimana mestinya. berkepentingan menjadi maklum dan dapat dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Dicatat dalam buku register kami , Dicatat dalam buku register kami ,
Nomor : ……./…………../20…. Nomor
Tanda: ……./…………../20….
Tangan Pemohon,
Sukamantri, ………… 20 ...
Tanggal : …………………..20 …. Tanggal : …………………..20 …. Sukamantri, ………… 20 ...
KETUA RT. …… / ……
KETUA RW ….. KETUA RW ….. KETUA RT. …… / ……

……….……………. …………………………. ……….…………….

……………………………. ………………………….