Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ………. Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Desa Kertamukti, Kecamatan Cikelet, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Desa Kertamukti, Kecamatan Cikelet, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :