KELURAHAN SUDIROPRAJAN
KECAMATAN JEBRES
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
SURAT KETRANGAN
Nomor : …………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamis : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Surat Bukti diri : ……………………………………………………………………………………………………
Keperluan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Berlaku Mulai : ……………………………………………………………………………………………………
Keterangan Lain : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Surodiprajan,…………….
Pemegang Ketua RT 06 RW 04