Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA (RT) 06 RW 04

KELURAHAN SUDIROPRAJAN
KECAMATAN JEBRES
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

SURAT KETRANGAN
Nomor : …………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamis : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Surat Bukti diri : ……………………………………………………………………………………………………
Keperluan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Berlaku Mulai : ……………………………………………………………………………………………………
Keterangan Lain : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Surodiprajan,…………….
Pemegang Ketua RT 06 RW 04

…………………… Tri Subur Purnomo

Anda mungkin juga menyukai