PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD RANDUBLATUNG
Gg Kabayan RT.06 RW.01 Randublatung Kd Pos:58382
Telp (0296) 810033 Email : rsudrandublatung@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………
Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam

keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama …….. hari, sejak tanggal
…………………… s/d ……………………
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Randublatung,………………..

Dokter,

(…………………………)