PT.

KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK PRATAMA AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol RT 11, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen
No.Telp : 0813 2672 1136
Email : klinikavicenna4@gmail.com

SURAT KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menyatakan bahwa telah meninggal dunia :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Tanon, …………………..
Yang Menyatakan

(…….…………………)

PT. KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK PRATAMA AVICENNA
Dk. Ds. Pengkol RT 11, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen
No.Telp : 0813 2672 1136
Email : klinikavicenna4@gmail.com

SURAT KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menyatakan bahwa telah meninggal dunia :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Tanon, …………………..
Yang Menyatakan

(…….…………………)