Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Menghentikan Perawatan

    Diunggah oleh

    Tyfathan Panata
    18 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan dari pasien yang menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Paduraksa dan memilih untuk pulang atas permintaan sendiri, surat tersebut berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa keputusan diambil dengan sadar tanpa paksaan serta pasien bertanggung jawab atas risiko keputusannya.

    Deskripsi Asli:

    surat

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan dari pasien yang menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Paduraksa dan memilih untuk pulang atas permintaan sendiri, surat tersebut berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa keputusan diambil dengan sadar tanpa paksaan serta pasien bertanggung jawab atas risiko keputusannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Menghentikan Perawatan

    Diunggah oleh

    Tyfathan Panata
    Surat pernyataan dari pasien yang menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Paduraksa dan memilih untuk pulang atas permintaan sendiri, surat tersebut berisi identitas pasien dan pernyataan bahwa keputusan diambil dengan sadar tanpa paksaan serta pasien bertanggung jawab atas risiko keputusannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang

    UPT. Puskesmas Paduraksa


    Jl. Letjend. D.I. Panjaitan no. 234 Kab.Pemalang
    Kec. Pemalang Kode pos 52319

    SURAT PERNYATAAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : .........

    Umur : .

    Jenis kelamin : .

    Alamat : .

    Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ...............

    Nama : .........

    Umur : .

    Jenis kelamin : .

    Alamat : .

    No. RM : .....

    Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Paduraksa (pulang

    atas permintaan sendiri).

    Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya

    pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.

    Pemalang, ....... 20............ ; Pukul : ... WIB

    Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Penjelasan


    DPJP,

    ( .....) (.)

    Anda mungkin juga menyukai