Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ALINDA HUSADA

Jl. Raya Tanjung Lesung KM. 1, Depan SMPN 1 Panimbang, Pandeglang - Banten
Telpon. (0253) 5806781, HP. 081399366841/087772714887
Email : alindahusada@yahoo.com
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

No……/AH/……../……..

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. ……………..…………… sebagai Dokter


Spesialis Kandungan di Klinik Alinda Husada menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………
Usia : …………………………....
Jenis Kelamin : …………………………....
Alamat : ………………………........

Berdasarkan pemeriksaan yang telah saya lakukan, yang bersangkutan dalam


keadaan sehat dengan diagnosa G…P…A… usia kehamilan …… minggu dan
layak untuk terbang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Panimbang, …………………………

( dr……………………………..)

Anda mungkin juga menyukai