PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG KEC.HERLANG
JL.Kr.MAKKARASENG NO.2TANUNTUNG,Telp(0413)2588658

INFORMED CHOISE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................... Umur : .................... Tahun
Alamat : ........................................
Adalah bertindak sebagai diri saya sendiri / Orang tua / Suami / Istri /Keluarga dari penderita :
Nama : ...................................... Umur : .....................Tahun
Alamat : ......................................
Diagnosa: .......................................
Setelah mendapat penjelasan tentang sarana tempat rujukan yang tersedia maka saya memilih untuk
dirujuk ke :
SUD Sultan Dg Radja Bulukumba
Klinik Spesialis Nurul Bulukumba
Demikian pilihan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun

Herlang ___________2017
Petugas Yang memberi persetujuan

......................... .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG KEC.HERLANG
JL.Kr.MAKKARASENG NO.2TANUNTUNG,Telp(0413)2588658

DAFTAR SARANA RUJUKAN PASIEN

PUSKESMAS HERLANG

1. RSUD Sultan Dg Radja

Jalan Srikaya No 17 Bulukumba
(0413) 81293
2. Praktek Klinik Spesialis Nurul
Jln.Matahari No.9 Bulukumba