KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO
Puro RT 3 / I Karangmalang Sragen Telp. (0271) 8820692

SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Umur / TTL : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat*

(......................................) dari pasien :

Nama : .........................................................................
Tanggal lahir : .........................................................................
No. RM : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Klinik Utami
Nugroho untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (PAPS) yang merupakan hak saya /
pasien dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………… ...........................................
...........................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Klinik Utami
Nugroho mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk
atas keputusan yang saya ambil
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut Klinik Utami Nugroho ini.
4. Atas keputusan saya ini Klinik Utami Nugroho telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya.
5. Praktisi kesehatan perujuk.................................................. no. telp.......................................
sudah dihubungi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.
Puro, .........................Jam:............
Saksi 1 Saksi 2 (Perawat) Pembuat pernyataan

RM : 30/ Rev.0/2023
 (............................) (............................) (................................)

RM : 30/ Rev.0/2023