Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jln. Pahlawan NO 45 Kode Pos 84353 Tlp. ( 0372) 9291122

SURAT KETERANGAN DOKTER


NOMOR: 843 / / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada UPT. Puskesmas Alas dengan ini menerangkan:

Nama : .........................................

Umur : ........................................

Pekerjaan : .........................................

Jenis Kelamin : ........................................

Alamat : ..........................................

Tersebut namanya diatas benar – benar menderita sakit ...............................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat Sumpah / Janji pada saat memerima Jabatan, agar
dapat dip;ergunakan sebagaimana mestinya.

Alas, ...............................................
Dokter Pemeriksa

(......................................................... )
NIP:

Anda mungkin juga menyukai