DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
Jln. Pahlawan NO 45 Kode Pos 84353 Tlp. ( 0372) 9291122
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa pada UPT. Puskesmas Alas dengan ini menerangkan:
Nama : .........................................
Umur : ........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : ..........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat, dengan mengingat Sumpah / Janji pada saat memerima Jabatan, agar
dapat dip;ergunakan sebagaimana mestinya.
Alas, ...............................................
Dokter Pemeriksa
(......................................................... )
NIP: