PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SALO PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SALO
Jl. KH. Nurmahyuddin - Sipungguk UPT BLUD PUSKESMAS SALO
SURAT KETERANGAN SAKIT KECAMATAN SALO
Jl. KH. Nurmahyuddin - Sipungguk
No : 445/Pusk.Salo/ /2021/ .
SURAT KETERANGAN SAKIT
No : 445/Pusk.Salo/ /2021/ .
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Puskesmas Salo dengan ini
menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Poli Puskesmas Salo dengan ini
Nama : ............................................................. menerangkan bahwa :
Umur : .............................................................
Nama : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Umur : .............................................................
Alamat : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Berhubungan karena sakit, memerlukan istirahat selama ................ Alamat : .............................................................
(...............................................) hari terhitung
Berhubungan karena sakit, memerlukan istirahat selama ................
tanggal ........................................... s/d ................................... Tahun
(...............................................) hari terhitung
........................
tanggal ........................................... s/d ................................... Tahun
........................
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima
kasih.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima
Salo, ……………………….2021 kasih.
Dokter yang memeriksa,
Salo, ……………………….2021
Dokter yang memeriksa,

(……………………………….)
(……………………………….)