Antara :
Sinta Nur Hidayati (selaku Penggugat)
Lawan :
Muhammad Khoirul Anwar (selaku Tergugat)
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan
Agama Grobogan
di
Grobogan
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami
Atas nama tergugat :
Tergugat,
................