Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jln. Raya Banyuwangi Asembagus Telp. 0338 452 193
SITUBONDO

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini. Dokter Puskesmas Asembagus menerangkan


dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ............................
Umur : ............................
Alamat : ............................
Pekerjaan : ............................

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan memerlukan istirahat


selama .......................................... hari. Mulai tanggal ....................................
s/d ..................................

Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Asembagus, ................................. 2018

Anda mungkin juga menyukai