PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SEHAT

No :440/........../412.43/2016
Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Tinggi Badan : .............. Cm Tekanan Darah : .............. Mm Hg

Berat Badan : .............. Kg Hb : .............. Mg %

Buta Warna : ...............

Setelah diperiksa Kesehatannya, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Keperluan : ......................................
Kasiman: ………………………..
Yang Diperiksa : Kepala UPTD Puskesmas kasiman

Dr. Joko Sulistyo

NIP. 19760722 200501 1 006

PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SEHAT

No :440/......./412.43/2016
Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : .......................................................

Alamat : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Tinggi Badan : .............. Cm Tekanan Darah : .............. Mm Hg

Berat Badan : .............. Kg Hb : .............. Mg %

Buta Warna : ...............

Setelah diperiksa Kesehatannya, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT
Keperluan : ......................................
Kasiman: ………………………..
Yang Diperiksa : Kepala UPTD Puskesmas kasiman

Dr. Joko Sulistyo

NIP. 19760722 200501 1 006
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215 Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan bahwa : Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Berhubung dengan sakitnya,maka perlu istirahat : ..........................( ........) hari, mulai Berhubung dengan sakitnya,maka perlu istirahat : ..........................( ........) hari, mulai
Tanggal: ……………………..………..S/D……………………..…….. Tanggal: ……………………..………..S/D……………………..……..
Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

Kasiman:……………………….. Kasiman:………………………..
Kepala UPTD Puskesmas kasiman Kepala UPTD Puskesmas kasiman

Dr. Joko Sulistyo Dr. Joko Sulistyo

Nip. 19760722 200501 1 006 Nip. 19760722 200501 1 006

PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215 Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO BOJONEGORO

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan bahwa : Yang bertanda-tangan di bawah inI, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Berhubung dengan sakitnya,maka perlu istirahat : ..........................( ........) hari, mulai Berhubung dengan sakitnya,maka perlu istirahat : ..........................( ........) hari, mulai
Tanggal: ……………………..………..S/D……………………..…….. Tanggal: ……………………..………..S/D……………………..……..
Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

Kasiman:……………………….. Kasiman:………………………..
Kepala UPTD Puskesmas kasiman Kepala UPTD Puskesmas kasiman

Dr. Joko Sulistyo Dr. Joko Sulistyo

Nip. 19760722 200501 1 006 Nip. 19760722 200501 1 006
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Identitas Pasien

No Index : ..........................................
Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................

Hasil Pemeriksaan ;
- Haemoglobin : .............................. mg / %
- PP Test : .............................. + / -
- Golongan Darah : .............................. A B AB O RH + / -
- Kadar Gula Darah Sewaktu : .............................. mg / dl
- Kadar Asam Urat : ..............................
- Cholesterol : ..............................

Kasiman: ………………………..
Kepala UPTD Puskesmas kasiman

dr. SULISTIYANTO
NIP.19671111 199903 1 008

PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Identitas Pasien

No Index : ..........................................
Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................

Hasil Pemeriksaan ;
- Haemoglobin : .............................. mg / %
- PP Test : .............................. + / -
- Golongan Darah : .............................. A B AB O RH + / -
- Kadar Gula Darah Sewaktu : .............................. mg / dl
- Kadar Asam Urat : ..............................
- Cholesterol : ..............................
 Kasiman: ………………………..
Kepala UPTD Puskesmas kasiman

dr. SULISTIYANTO
NIP.19671111 199903 1 008
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
Jln.Ronggolawe No 03 BATOKAN Kode Pos 62164 Telp. ( 0353 ) 531 215
BOJONEGORO
email: kasimanpuskesmas@gmail.com

Bojonegoro, 27 November 2018

Nomor : 440/......../412.202.24/2018 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Kasiman
Lampiran : ------ di
Perihal : Keterangan menjalani Rawat BATOKAN
Jalan di Puskesmas Kasiman

Berdasarkan Surat Keterangan Miskin yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Desa
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUINI

Tempat Tgl Lahir : BOJONEGORO, 01-03-1984

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : DS. SEKARAN RT 001 / RW 003 - KASIMAN - BOJONEGORO

Adalah pasien yang telah menjalani pemeriksaan / Rawat Jalan di Puskesmas Kasiman,
Kasiman, Kabupaten Bojonegoro.
Yang bersangkutan tidak termasuk dlam daftar Kuota Jamkesmas dan mengajukan permohonan
Bantuan Biaya Pengobatan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bojonegoro.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat diproses lebih lanjut, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Kepala UPTD Puskesmas kasiman

dr. SULISTIYANTO
NIP. 19671111 199903 1 008
 SOP 10 BESAR
PENYAKIT RANAP
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
UNIT LABORATORIUM KLINIK
Jln : Dr. Sutomo No. 2 Padangan - Bojonegoro. Telp. (0353) 551 666 Fax : (0353) 551 166. Bojonegoro

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : .............................. L - P STATUS : BAYAR/BPJS/JKD DOKTER : ......................................

UMUR : .............................. TH / BLN RUANG : .............................. NO. LAB. : ......................................

ALAMAT : .............................. DIAGNOSA : ............................. TANGGAL : ......................................

HEMATOLOGI FAAL HATI

Darah Lengkap Golongan darah SGOT
LED Waktu Pendarahan SGPT
Hiting Jenis Leukosit Waktu Pembekuan Gama GT
Alkali Phospatase
Bilirubin Total
KARBOHIDRAT PROFILLIPID Bilirubin Direk/ Indirek
GDP Cholesterol Total Total Protein
2 JPP Tri Gliserida Albumin
GDA Cholesterol HDL Globulin
Cholesterol LDL

FAAL GINJAL IMUNOLOGI MIKROBIOLOGI

Ureum / BUN Widal BTA(Pengecatan ZN)
Serum Kreatinin HBsAg Malaria
Uric Acid anti HBC
Ig G. Ig M Dengue

URINE FAECES
Urine Lengkap Faeces Rutin PEMERIKSAAN LAIN :
Protein ...................................
Tes Kehamilan ...................................
...................................
...................................
*) Tulis Nama Pasien dengan Huruf Balok

Dokter Yang Meminta :

.......................................
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Batokan - Kasiman Telp. (0353) 531215
BOJONEGORO
Email : puskesmaskasiman@gmail.com

No : Kasiman,
Dokter :

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Total Sisa

Jenis Obat & BMHP Pakai

Abocath No. 16, 18, 20, 22, 24

Infus Set
Cairan
Sarung Tangan Steril
Sarung Tangan Non Steril
Kasa
Urine Bag
Cateter

Obat Injeksi

Obat Oral

Lain-lain
Nama :
Umur :
Alamat :
Kartu : KTP / KK / JKD/ JKN-KIS / UMUM
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Batokan - Kasiman Telp. (0353) 531215
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

SURAT RUJUKAN

No Bulan Tahun
No Rujukan : / /
Puskesmas : KASIMAN Kode : 1101
Kabupaten / Kota : BOJONEGORO Kode :

Kepada Yth TS dokter Poli : .............................................

Di......................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita,

Nama :.............................................................. Umur : .............................................
Alamat :.............................................................. Jenis Kelamin :.................................
Nomor Kartu :........................................................................................................................
Keluhan :........................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan :........................................................................................................................
:........................................................................................................................
Diagnosis :........................................................................................................................
Telah diberikan :........................................................................................................................
:........................................................................................................................
Keterangan : ( Umum / BPJS / Jamkesda )
Demikian atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Salam Sejawat,........./........../...........
Dokter Puskesmas Kasiman

dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

NIP.19811117 201406 2 001
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth,
Mohon Kontrol selanjutnya pada :
Nama :........................................................................................................................
Diagnosa :........................................................................................................................
Terapi :........................................................................................................................
Tindakan yang yang dianjurkan :...........................................................................................................
( ) Pengobatan dengan obat obatan ................... ( ) Perlu Rawat Inap
........................................................................... ( ) Lain lain
( ) Kontrol kembali ke RS
...............,Tgl...................
Dokter RS

............................................
 Dr. Riyanto Prasetyo
Nip. 19740129 200604 1 012

dr. NUR IKE DEWANTI PRASTIWI dr. NIKEN PURI MEGANDARI

NIP. 198611062019032003

dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

NIP.19811117 201406 2 001
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Telp. (0353) 531215 Kasiman,
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

SAYA, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ..........................................
UMUR / KELAMIN : ..........................................
ALAMAT : ..........................................

BUKTI DIRI / KTP : ..........................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA TELAH MEMBERIKAN

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
PERSETUJUAN/PENOLAKAN UNTUK UNTUK DILAKUKAN
DILAKUKAN TINDAKAN TINDAKAN MEDIS MEDIS BERUPABERUPA
.............................................................................................................
TERHADAP* DIRI SAYA SENDIRI / ISTRI / SUAMI /ANAK / AYAH / IBU / .........................*SAYA.
NAMA : ..........................................
UMUR / KELAMIN : ..........................................
ALAMAT : ..........................................

YANG
BUKTI TUJUAN,
DIRI / KTPSIFAT DAN PERLUNYA UNTUK DI BERIKAN PELAYANAN YANG LEBIH LENGKAP ALAT
: ..........................................
DAN KEBUTUHAN TINDAKAN MEDIS NYA TERSEBUT DIATAS, SERTA RESIKO YANG DAPAT
DITIMBULKAN TELAH CUKUP DIJELASKAN OLEH DOKTER / PETUGAS PUSKESMAS DAN TELAH SAYA
MENGERTI SEPENUHNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN PERSETUJUAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN

DAN TANPA PAKSAAN.

KASIMAN, TGL.................

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

SAKSI - SAKSI DOKTER/PETUGAS PUSKESMAS YANG MEMBUAT PERNYATAAN
 LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NAMA : L/P STATUS : KTP-KK-JKD/JKN-KIS/BYAR PENGIRIM :
UMUR : BLN / THN DX : RUANG :
ALAMAT : TANGGAL :

HEMATOLOGI PROFILLIPID MIKRBIOLOGI

Darah Lengkap Cholesterol Total BTA (Pengecetan ZN )
Gol. Darah
LED URINE
FAAL GINJAL Urine Lengkap
KARBOHIDRAT Uric Acid Protein
GDP Tes Kehamilan
2 JPP IMUNOLOGI
GDA Widal
Anti HIV
Pengeriman:

(...................................)
 z
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Telp. (0353) 531215 Kasiman, Bojonegoro
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

SURAT PENOLAKAN RAWAT INAP

SAYA, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ..........................................
UMUR / KELAMIN : ..........................................
ALAMAT : ..........................................

BUKTI DIRI / KTP : ..........................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA TELAH MENOLAK UNTUK RAWAT INAP

TERHADAP* DIRI SAYA SENDIRI / ISTRI / SUAMI /ANAK / AYAH / IBU / .........................*SAYA.
NAMA : ..................................................................................................
UMUR / KELAMIN : ..........................................
ALAMAT : ..........................................

BUKTI DIRI / KTP : ..........................................

DITIMBULKAN TELAH CUKUP DIJELASKAN OLEH DOKTER / PETUGAS PUSKESMAS DAN TELAH SAYA
MENGERTI SEPENUHNYA.

DEMIKIAN PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN

DAN TANPA PAKSAAN.

KASIMAN, TGL.................

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

SAKSI - SAKSI DOKTER/PETUGAS PUSKESMAS YANG MEMBUAT PERNYATAAN
 PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Batokan - Kasiman Telp. (0353) 531215
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERIKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter KEPALA PUSKESMAS KASIMAN menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal periksa :
Datang dari :
Tanggal kedatangan :
Suhu :
Keluhan :

Nama yang tercantum di atas telah datang ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
dan pendataan, dan secara klinis dinyatakan ........................

Dokter Kepala Puskesmas

dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

NIP. 19811117 201406 2 001

PEMERINAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KASIMAN
JL. Ronggolawe No. 03 Batokan - Kasiman Telp. (0353) 531215
BOJONEGORO
Email : kasimanpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERIKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter KEPALA PUSKESMAS KASIMAN menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal periksa :
Datang dari :
Tanggal kedatangan :
 Suhu :
Keluhan :

Nama yang tercantum di atas telah datang ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
dan pendataan, dan secara klinis dinyatakan ........................

Dokter Kepala Puskesmas

dr. RIBUT ASTUTI RAHAYU KARDI

NIP. 19811117 201406 2 001
 SURAT KETERANGAN PERIKSA KE PUSKESMAS KASIMAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal periksa :
Datang dari daerah / Negara :
Tanggal kedatangan :
Suhu :
Keluhan :

Bahwa nama yang tercantum di atas telah datang ke Puskesmas untuk

melakukan pemeriksaan dan pendataan.

SURAT KETERANGAN PERIKSA KE PUSKESMAS KASIMAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal periksa :
Datang dari daerah / Negara :
Tanggal kedatangan :
Suhu :
Keluhan :

Bahwa nama yang tercantum di atas telah datang ke Puskesmas untuk

melakukan pemeriksaan dan pendataan.

SURAT KETERANGAN PERIKSA KE PUSKESMAS KASIMAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal periksa :
Datang dari daerah / Negara :
Tanggal kedatangan :
Suhu :
Keluhan :

Bahwa nama yang tercantum di atas telah datang ke Puskesmas untuk

melakukan pemeriksaan dan pendataan.