PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab. go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /434.203.200.21/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NETTY NORMA SARI
NIP : 19860924 202012 2 003
Jabatan : Dokter
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal / / pukul WIB
Bertempat di Puskesmas bunten barat telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda tanda penyakit
tertentu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ....................................... 20.........

Dokter yang Memeriksa

Foto
3X4
dr. NETTY NORMA SARI
NIP. 19860924 202012 2 003

Hasil pemeriksaan :
Visus : OS : …………...... OD : …………......
Mata : …………......
Telinga : …………......
Gol Darah : …………......
Tekanan : …………...... mmHg Suhu : …………...... C
Tinggi Badan : …………...... Cm Berat Badan : …………...... Kg

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

- surat keterangan ini tidak dilakukan pemeriksaan covid 19
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /434.203.200.21/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AZHI IMA AWUFI
NIP/SIP : 19890411 201903 2 010
Jabatan : Dokter
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal / / pukul WIB
Bertempat di Puskesmas bunten barat telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda tanda penyakit
tertentu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ....................................... 20.........

Dokter yang Memeriksa

Foto
3X4
dr. AZHI IMA AWUFI
NIP. 19890411 201903 2 010

Hasil pemeriksaan :
Visus : OS : …………...... OD : …………......
Mata : …………......
Telinga : …………......
Gol Darah : …………......
Tekanan : …………...... mmHg Suhu : …………...... C
Tinggi Badan : …………...... Cm Berat Badan : …………...... Kg

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

- surat keterangan ini tidak dilakukan pemeriksaan covid 19
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab. go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /434.203.200.21/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan, disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT, dan
perlu istirahat selama ………………(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal
………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ....................................... 20.........

Dokter yang Memeriksa

dr. DWI WAHYU RUSDIANITA

NIP. 19851221 201503 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab. go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /434.203.200.21/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan, disimpulkan yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT, dan
perlu istirahat selama ………………(……….) hari, mulai tanggal …………………s/d tanggal
………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ....................................... 20.........

Dokter yang Memeriksa

dr. NETTY NORMA SARI

NIP. 19860924 202012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

S U R A T K E T E R A N G A N S E H A T CALON PENGANTIN
Nomor : 440/ /434.203.200.21/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AZHI IMA AWUFI
NIP/SIP : 19890411 201903 2 010
Jabatan : Dokter
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal / / pukul WIB
Bertempat di Puskesmas bunten barat telah melakukan pemeriksaan fisik terhadap :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda tanda penyakit
tertentu.
Demikian surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ....................................... 20.........

Dokter yang Memeriksa

Foto
3X4
dr. AZHI IMA AWUFI
NIP. 19890411 201903 2 010

Hasil pemeriksaan :
Visus : OS : …………...... OD : …………......
Mata : …………......
Telinga : …………......
Gol Darah : …………......
Tekanan : …………...... mmHg Suhu : …………...... C
Tinggi Badan : …………...... Cm Berat Badan : …………...... Kg

Ket : - surat keterangan sehat ini berlaku 1 bulan

- surat keterangan ini tidak dilakukan pemeriksaan covid 19