PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang
Sampang Kode Pos 69261
Website : www.pkm-buntenbarat@sampangkab. go.id Email : pkm-buntenbarat@sampangkab.go.id

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 188/55/434.203.200.21/2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Lima bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. AZHI IMA AWUFI

NIP : 19890411 201903 2 010
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III-b
Jabatan : Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Bunten Barat Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PIHAK KESATU.

Nama : SULAIMAN, A.Md.Kep

Tempat/Tgl.Lahir : Sampit, 7 Oktober 1991
Pendidikan : D3-Keperawatan
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : UPTD. Puskesmas Bunten Barat

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat pernyataan dari PIHAK KEDUA

1. Bahwa saya selama menjadi Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD. Puskesmas Bunten
Barat tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Aparatur Sipil Negara (CASN)
Pemerintah Kabupaten Sampang.
2. Bahwa saya bersedia secara sukarela mengundurkan diri pada UPTD. Puskesmas
Bunten Barat, apabila Tenaga Kontrak BLUD tidak diperpanjang lagi pada tahun
berikutnya.
3. Bahwa saya bersedia mentaati dan mematuhi Peraturan Disiplin Pegawai sesuai
dengan ketentuan dan Peraturan Pemerintahan yang berlaku selama bekerja sebagai
Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
4. Bahwa saya bersedia dikeluarkan dari UPTD. Puskesmas Bunten Barat, apabila saya
melanggar Peraturan Disiplin Pegawai dan Peraturan yang berlaku di UPTD.
Puskesmas Bunten Barat.
5. Bahwa saya bersedia tidak menuntut pesangon atau sejenisnya apabila saya
 diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak BLUD pada UPTD. Puskesmas Bunten Barat.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Surat Perjanjian sebagai Tenaga Kontrak BLUD dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
di UPTD. Puskesmas Bunten Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi penyediaan tenaga kesehatan maupun tenaga umum
dalam menunjang dan memenuhi kebutuhan tenaga di UPTD. Puskesmas Bunten Barat, sesuai
dengan keahlian yang bersangkutan.

Pasal 3
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK
1. PIHAK KESATU
a. Membayar honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulan sebesar Rp.
200.000,00 sesuai dengan Anggaran BLUD UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
b. Memberikan Jasa Pelayanan dan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang
berlaku dan berdasarkan Rencana Kebutuhan (Renbut) UPTD. Puskesmas Bunten
Barat, maka tenaga yang dibutuhkan adalah tenaga terampil.
c. Sebagian besaran pendapatan sebagaimana dimaksud huruf (b), dapat diperuntukkan
sebagai jaminan kesehatan dan jaminan ketenagakerjaan yang diatur oleh Kepala
UPTD. Puskesmas Bunten Barat Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Sampang.
d. PIHAK KESATU wajib memberikan cuti kepada PIHAK KEDUA sesuai edaran
tentang Ketentuan Pelaksanaan Cuti Bagi Pegawai Negeri Sipil yang sudah
diedarkan ke UPTD Puskesmas wilayah Kabupaten Sampang.

2. PIHAK KEDUA
Tugas dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA antara lain :
a. Jam kerja sesuai jadwal;
b. Mentaati ketentuan jam kerja;
c. Mentaati Peraturan Perundang-undangan;
d. Melaksanakan tugas dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran dan tanggung
jawab;
e. Menunjukkan integritas dan keteladanan dalam sikap, prilaku, ucapan dan tindakan
kepada setiap orang baik didalam maupun diluar kedinasan:
f. Menyimpan rahasia dan hanya dapat mengemukakan rahasia sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;

Pasal 4
HAK MASING-MASING PIHAK
1. PIHAK KESATU
a. Memberdayakan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
 b. Melakukan monitoring dan evaluasi atas kinerja PIHAK KEDUA selama
pelaksanaan perjanjian ini.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK KESATU menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
d. Meninjau kembali perjanjian ini, apabila teguran tertulis tidak mendapatkan
tanggapan dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran honorarium yang diberikan PIHAK KESATU (seperti yang
diatur dalam pasal 6.1.)
b. Mengajukan keberatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 5
HUKUMAN DISIPLIN
Tenaga Kontrak BLUD yang tidak menaati ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat
2 (dua) dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana diatur sebagai berikut :

Tingkat dan Jenis Hukuman Disiplin :

1. Tingkat Hukuman disiplin terdiri dari :

a. Hukuman disiplin ringan
b. Hukuman disiplin sedang ; dan
c. Hukuman disiplin berat

2. Jenis Hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Teguran lisan bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa
alasan/keterangan yang sah secara kumulatif selama 3 (tiga) hari kerja dalam 1 (satu)
tahun. Pemberian teguran lisan bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja
tanpa alasan/keterangan yang sah selama 3 (tiga) hari kerja diberikan oleh Kepala
UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
b. Teguran tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa
alasan/keterangan yang sah secara kumulatif selama 4 (empat) sampai dengan 6
(enam) hari kerja dalam 1 (satu) tahun. Pemberian teguran tertulis bagi tenaga
kontrak BLUD yang tidak masuk kerja oleh Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk
kerja tanpa alasan/keterangan yang sah secara kumulatif selama 7 (tujuh) hari sampai
dengan 10 (sepuluh) hari kerja dalam 1 (satu). Pemberian pernyataan tidak puas
secara tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan sah
diberikan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
d. Pemberhentian dengan tidak hormat atas permintaan sendiri sebagai tenaga kontrak
BLUD bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan/keterangan
yang sah secara terus - menerus selama 10 (sepuluh hari) hari kerja atau lebih. Surat
Keputusan Pemberhentian dengan tidak hormat atas permintaan sendiri sebagai
tenaga kontrak BLUD bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah secara terus - menerus selama 10 (sepuluh) hari kerja atau lebih
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana atas dasar telaah
dari Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat.
3. Pelanggaran terhadap kewajiban masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dihitung secara kumulatif sampai dengan akhir
tahun berjalan
Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran Honorarium tersebut dalam pasal 4.2.a dilakukan setiap bulan dan mulai
dibayarkan pada bulan berikutnya sejak kontrak ditandatangani sesuai kemampuan
keuangan Puskesmas yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Bunten Barat.
2. Pembayaran tersebut di atas dilakukan melalui Ketentuan yang berlaku di UPTD.
Puskesmas Bunten Barat.

Pasal 7
JANGKA WAKTU
1. Jangka waktu perjanjian ini adalah sejak tanggal 05 April 2023 sampai dengan tanggal 31
Desember 2023.
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
3. Apabila sampai dengan berakhinya jangka waktu perjanjian ini tidak ada pemberitahuan
dari PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini
otomatis berakhir.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Selama penyelesaian perselisihan masih dalam proses hukum, maka PARA PIHAK wajib
melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai pasal 3.
3. Apabila upaya musyawarah yang ditentukan sesuai ketentuan ayat 1 pasal ini tidak
membuahkan hasil, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur
Litigasi di Pengadilan Negeri Sampang.

Pasal 9
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan dan pembatalan perjanjian
jika dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK.
2. Usulan (ayat 1) disampaikan secara tertulis oleh PIHAK yang mengusulkan kepada
PIHAK lainnya melalui surat tercatat.
3. Jika terjadi pemutusan dan pembatalan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu
perjanjian, maka PARA PIHAK sepakat untuk menghitung bersama beban-beban yang
mungkin timbul akibat pemutusan dan pembatalan perjanjian ini, dan tidak menuntut
pesangon atau sejenisnya.

Pasal 10
LAIN – LAIN
1. Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
KEDUA tanpa persetujuan PIHAK KESATU secara tertulis.
2. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum cukup
diatur dalam perjanjian kerja ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh PARA
 PIHAK serta dituangkan dalam perjanjian Adendum yang merupakan satu kesatuan dan
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP
1. Naskah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup dan
mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Bunten Barat Tenaga Kontrak

dr. AZHI IMA AWUFI SULAIMAN, A.Md.Kep

Penata Muda Tk. I
NIP. 19890411 201903 2 010

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Sampang

dr. ABDULLOH NAJICH, Sp.P.MM

Pembina Tk. I
NIP. 19750421 200604 1 012