PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UPT PUSKESMAS LABUAPI
Jalan TGH. Lopan, Gg. Permas, Dusun Labuapi, Desa Labuapi, Kecamatan labuapi
Tlpn./HP. 087 884 274 434 Kode Pos : 83361
E-mail: pkmlabuapi.ok@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : / SPK/PKM-LA/I/2021

Pada hari ini, Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rohayati, S.Si

NIP : 19690310 198803 2 004
Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Labuapi.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Ns. Agus Hariadi, S.Kep

Tempat/Tgl.Lahir : Lombok Barat, 30 Agustus 1990
Pendidikan : S.1 / Keperawatan-Ners
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Labuapi

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat pernyataan dari PIHAK KEDUA

1. Bahwa saya selama menjadi Tenaga Kontrak BLUD pada UPT Puskesmas
Labuapi tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) pada Pemerintah Kab.Lombok Barat.
2. Bahwa saya bersedia secara sukarela mengundurkan diri pada UPT Puskesmas
Labuapi, apabila Tenaga Kontrak BLUD tidak diperpanjang lagi pada tahun
berikutnya.
3. Bahwa saya bersedia mentaati dan mematuhi Peraturan Disiplin Pegawai Negeri
Sipil sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Pemerintahan yang berlaku selama
bekerja sebagai Tenaga Kontrak BLUD pada UPT Puskesmas Labuapi
4. Bahwa saya bersedia dikeluarkan dari UPT Puskesmas Labuapi, apabila saya
melanggar Peraturan Disiplin Pegawai dan Peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas Labuapi
5. Bahwa saya bersedia tidak menuntut pesangon atau sejenisnya apabila saya
diberhentikan sebagai Tenaga Kontrak BLUD pada UPT Puskesmas Labuapi

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Surat Perjanjian sebagai Tenaga Kontrak BLUD dengan syarat-
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai upaya meningkatkan pelayanan di UPT
Puskesmas Labuapi

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi penyediaan tenaga Kesehatan maupun tenaga umum
dalam menunjang dan memenuhi kebutuhan tenaga di UPT Puskesmas Labuapi, sesuai dengan
keahlian yang bersangkutan.

Pasal 3
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Membayar honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulan yang
jumlah/besarnya sesuai dengan yang tertera pada DPA UPT Puskesmas Labuapi
(dasar penggajian) dan pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
b. Pihak PERTAMA wajib memberikan cuti kepada PIHAK KEDUA sesuai
edaran tentang Ketentuan Pelaksanaan Cuti Bagi Pegawai Negeri Sipil yang
sudah diedarkan ke Puskesmas wilayah Kabupaten Lombok Barat.

2. PIHAK KEDUA
Tugas dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA antara lain :
a. Jam kerja sesuai jadwal;
b. Mentaati ketentuan jam kerja;
c. Mentaati Peraturan Perundang-undangan;
d. Melaksanakan tugas dengan penuh pengabdian, kejujuran, kesadaran dan
tanggung jawab;
e. Menunjukkan integritas dan keteladanan dalam sikap, prilaku, ucapan dan
tindakan kepada setiap orang baik didalam maupun diluar kedinasan:
f. Menyimpan rahasia dan hanya dapat mengemukakan rahasia sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
g. Bersedia ditempatkan di wilayah lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Barat.

Pasal 4
HAK MASING-MASING PIHAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberdayakan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi atas kinerja PIHAK KEDUA selama pelaksanaan
perjanjian ini.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
d. Meninjau kembali perjanjian ini, apabila teguran tertulis tidak mendapatkan tanggapan
dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran honorarium yang diberikan PIHAK PERTAMA (seperti yang
diatur dalam pasal 6.1.)
b. Mengajukan keberatan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 5
HUKUMAN DISIPLIN

Tenaga Kontrak BLUD yang tidak menaati ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 3 ayat 2 (dua) dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana diatur sebagai berikut :

Tingkat dan Jenis Hukuman Disiplin :

1. Tingkat Hukuman disiplin terdiri dari :

a. Hukuman disiplin ringan
b. Hukuman disiplin sedang ; dan
c. Hukuman disiplin berat

2. Jenis Hukuman disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Teguran lisan bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja
tanpa alasan yang sah selama 5 (lima) hari kerja.Pemberian teguran
lisan bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) hari kerja diberikan oleh Pemimpin BLUD
UPT Puskesmas Labuapi
b. Teguran tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja
tanpa alasan yang sah selama 6 (enam) hari sampai dengan 10
(sepuluh) hari kerja. Pemberian teguran tertulis bagi tenaga kontrak
BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan sah selama 6 (enam) hari
sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja diberikan oleh Pemimpin
BLUD UPT Puskesmas Labuapi
c. Pernyataan tidak puas secara tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang
tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 11 (sebelas) hari
sampai dengan 15 (lima belas) hari kerja. Pemberian pernyataan tidak
puas secara tertulis bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk kerja
tanpa alasan sah selama 11 (sebelas) hari sampai dengan 15 (lima
belas) hari kerja diberikan oleh Pemimpin BLUD UPT Puskesmas
Labuapi
d. Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai
tenaga kontrak BLUD bagi tenaga kontrak BLUD yang tidak masuk
kerja tanpa alasan yang sah selama 46 (empat puluh enam) hari kerja
atau lebih.Surat Keputusan Pemberhentian dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri sebagai tenaga kontrak BLUD bagi tenaga kontrak
BLUD yang tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 46
(empat puluh enam) hari kerja atau lebih dikeluarkan oleh Kepala
Dinas.

3. Pelanggaran terhadap kewajiban masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dihitung secara kumulatif sampai
dengan akhir tahun berjalan
 Pasal 6
CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran Honorarium tersebut dalam pasal 4.2.a dilakukan setiap bulan dan mulai
dibayarkan pada bulan berikutnya sejak kontrak ditandatangani dengan besaran
Rp.900.000,- ( Sembilan ratus Ribu Rupiah )
2. Pembayaran tersebut di atas dilakukan melalui Ketentuan yang berlaku di UPT Puskesmas
Labuapi

Pasal 7
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian ini adalah sejak tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan tanggal 31
Desember 2021.
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.
3. Apabila sampai dengan berakhinya jangka waktu perjanjian ini tidak ada pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini
otomatis berakhir.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Selama penyelesaian perselisihan masih dalam proses hukum,maka PARA PIHAK wajib
melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai pasal 3.

Pasal 9
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan dan pembatalan perjanjian jika
dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK.
2. Usulan (ayat 1) disampaikan secara tertulis oleh PIHAK yang mengusulkan kepada PIHAK
lainnya melalui surat tercatat.
3. Jika terjadi pemutusan dan pembatalan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu perjanjian,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menghitung bersama beban-beban yang mungkin timbul
akibat pemutusan dan pembatalan perjanjian ini, dan tidak menuntut pesangon atau
sejenisnya.

Pasal 10
LAIN – LAIN

1. Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangankan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK
KEDUA tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA secara tertulis.

2. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum cukup
diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh
PARA PIHAK serta dituangkan dalam perjanjian Adendum yang merupakan satu kesatuan
dan tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 11
PENUTUP

1. Naskah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup dan
mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMIMPIN BLUD TENAGA KONTRAK
UPT PUSKESMAS LABUAPI

Ns. Agus Hariadi, S.Kep

Rohayati, S.Si
Penata Tk.I – III/d
NIP. 19690310 198803 2 004

MENGETAHUI,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat,

drg.Hj Ni Made Ambaryati,M.Kes

Pembina Utama Muda - IV/c
NIP. 19611230 198701 2 001