PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Kota Baru Petam

Nomor : 440/ /2019 Kepada

Lampiran :- Yth. Kementerian Kesehatan
Perihal : Permohonan Perubahan Nama Republik Indonesia
Puskesmas di –
Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan perubahan nama puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarmi, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk perubahan nama
puskesmas sebagaimana berikut :

Nama
Usulan Nama
No No. Registrasi Puskesmas Alamat
Puskesmas Baru
Lama

PETAM Jl. Pemda III Kota Baru

1 1090575 PETAM KAMPUNG Petam, Distrik Sarmi
KASUKWE Selatan Kabupaten Sarmi

BONGGO BARAT Jl. Karang Kampung

BONGGO
2 1090576 KAMPUNG KRIM Podena Distrik Bonggo
BARAT
PODENA Kabupaten Sarmi

Demikian Permohonan kami, Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Sarmi, 25 November 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarmi

dr. Zadrak A. Tewernussa, Sp.B

NIP. 19741126 200502 1 002