FORMULIR 12 (LAMPIRAN PERMENKES 44 TAHUN 2016 TENTANG MANAJEMEN PUSK

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehataIbu bersalin

2 PROMKES Penyuluhan PHBS pada :

1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan

3 KESLING Inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana

4 GIZI Pemberian Tablet Besi Pada Ibu Hamil Ibu Hamil

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKITPenemuan tersangka penderita kusta orang

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD Pengembangan TOGA di Keluarga Keluarga

UKP
1 RAWAT JALAN Kunjungan Rawat Jalan :
1. Rawat Jalan Umum orang
2. Rawat Jalan Gigi Mulut
2 ONE DAY CARE/HOME CARE
3 RAWAT INAP
4 GAWAT DARURAT

PELAYANAN PERKESMAS
1 DST

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST

PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST

KETERANGAN:

1. Matriks tersebut di atas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas, selanjutnya kegiatan disesuaik
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom
NG MANAJEMEN PUSKESMAS)

CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL

Ibu bersalin x

x
x
x
x
x

x
x
x

utnya kegiatan disesuaikan dengan RPK Puskesmas

ngurangi variabel kolom yang ada
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS X TAHUN 2017

A. PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

UKM ESENSIAL
1 PROMOSI KESEHATAN
A .PENYULUHAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA
1. Rumah Tangga Rmh
2. Institusi Pendidikan Sekolah
3. Institusi Sarana Kseehatan RS/BPS
4. Institusi TTU TTU
5. Institusi Tempat Kerja Kantor

B. BAYI MENDAPAT ASI EKSLUSIF

C. MENDORONG TERBENTUKNYA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER

1. Posyandu Madya (Baru) Posyandu
2. Posyandu Purnama Posyandu
3. Posyandu Mandiri Posyandu

D. PENYULUHAN NAPZA Sekolah

2 KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Penyehatan Air
1.Inspeksi sanitasi sarana air bersih sarana
2. Pengawasan Depot Air Minum depot

B. Hygiene dan sanitasi Tempat Pengelola

Makanan
1. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan
Makanan sarana
2. Pembinaan Tempat Pengelolaan
Makanan
sarana

C. Penyehatan Tempat Pembuangan

Sampah dan Limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan
sampah dan limbah
sarana

D. Penyehatan Lingkungan Permukaan

dan Jamban Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan
pada perumahan
sarana

E. Pengawasan sanitasi Tempat tempat umum

Pengawasan sanitasi tempat tempat
umum
TTU
3 KESEHATAN IBU DAN ANAK dan KB
A.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai
standar untuk kunjungan lengkap
Bumil
2. Drop Out K4-K1 Bumil
3. Pelayanan persalinan Nakes termasuk
pendampingan persalinan oleh dukun
Bulin
4. Pelayanan nifas lengkap(ibu dan
neonatus)sesuai standar
Ibu/Bayi
5.Pelayanan dan atau rujukan bumil
resiko tinggi/komplikasi
Bumil

B.Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau rujukan neonatus
resiko tinggi
Ibu/ Bayi
2.Cakupan BBLR ditangani Bayi

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak pra

sekolah
1.Pelayanan deteksi dan stimulasi dini
tumbuh kembang balita dan apras (kontak
pertama)
balita
2.Pelayanan deteksi dan stimulasi dini
tumbuh kembang bayi (kontak pertama)
balita

D. Upaya Kesehatan Anak usia sekolah

dan remaja
1. Pelayanan kesehatan anak sekolah
dasar oleh nakes
Anak
2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Remaja

E. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Akseptor KB aktif Puskesmas (CU) PUS
2.Akseptor aktif MKET di Puskesmas orang
3. Akseptor MKET dgn komplikasi orang
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan
orang

4 GIZI
1. Pemberian kapsul vitamin A (dosis
200.000) pd balita 2x/ tahun
anak
2. Pembelian tablet besi (90 tablet) pada
ibu hamil
ibu hamil
 3. Pemberian PMT Pemulihan balita gizi
buruk pada gakin
anak
4. Balita naik berat badannya anak
5. Balita bawah garis merah anak
6. Balita yang ditimbang anak

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A. TB PARU
1. Pengobatan TB Paru (DOTS) BTA Positif orang
2. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS)
BTA Negatif rontgen positif
orang

B. Pelayanan Imunisasi
1. Imunisasi DPT 1 pada bayi bayi
2. Drop out DPT 3 Campak bayi
3. Imunisasi Hb 1<7 hari bayi
4. Imunisasi campak pada bayi bayi
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak

c. Diare
1. Penemuan kasus diare oleh Puskesmas
dan kader
orang
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas
dan kader dgn oral rehidrasi
orang
3. Kasus diare ditangani dengan rehidrasi
intravena
orang

d. ISPA
1. Penemuan kasus pneumonia dan orang
pneumonia berat oleh Puskesmas dan
kader

2.Jumlah kasus pneumonia dan orang

pneumonia berat ditangani

e. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. angka bebas jentik %
2. Cakupan penyelidikan epidemiologi (PE) %

F.Pencegahan dan Penanggulangan PMS

dan HIV Aids
1. Kasus PMS yang diobati orang
2. Klien yang mendapat pelayanan HIV/AIDorang

UKM PENGEMBANGAN
1 usila dst
 UKP
1 RAWAT JALAN Kunjungan Rawat Jalan :
1. Rawat Jalan Umum orang
2. Rawat Jalan Gigi Mulut
2 ONE DAY CARE/HOME CARE
3 RAWAT INAP
4 GAWAT DARURAT

PELAYANAN PERKESMAS
1 DST

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST

PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST

KETERANGAN:

1. Matriks tersebut di atas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas, selanjutnya kegiatan disesuaik
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom
UN 2017

CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
92.10
89.84
AN SEHAT PADA 97.35
240 230 95.83
41 41 100.00
5 5 100.00
88 80 90.91
9 9 100.00

200 124 62.00

ESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT 100

0
39 39 100
0

24 24 100

94.56
91.88
400 335 83.75
4 4 100.00

90

100 90 90

100 90 90

100

240 240 100

100

240 240 100

90.91

88 80 90.91
 90.67
89.34

617 558 90.44

36 31 86.11

617 555 89.95

617 555 89.95

123 111 90.24

100

2 2 100
0 0 100

80.49

1131 740 65.43

450 430 95.56

86.66

688 642 93.31

3000 2400 80.00

96.87
3200 3065 95.78
895 821 91.7
0 0 100

1 1 100

93.84

2366 2294 96.96

617 558 90.44

 0 0 0
2472 2008 81.23
15 13 115.38
2902 2472 85.18

91.6
96
100 98 98

50 47 94

99.17
591 584 98.8
50 0 100
591 583 98.6
591 584 98.8
582 580 99.66
680 680 100

103.81

603 626 103.81

603 626 103.81

2 0 0

66.67

48 32 66.67

48 32 66.67

98.28
96 560/580 96.55
100 100 100

85.7
250 207 82.8
150 133 88.6

x
 x
x
x

utnya kegiatan disesuaikan dengan RPK Puskesmas

ngurangi variabel kolom yang ada
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS X TAHUN 2017

A. PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

UKM ESENSIAL
1 PROMOSI KESEHATAN
A .PENYULUHAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA
1. Rumah Tangga
2. Institusi Pendidikan
3. Institusi Sarana Kseehatan
4. Institusi TTU
5. Institusi Tempat Kerja

B. BAYI MENDAPAT ASI EKSLUSIF

C. MENDORONG TERBENTUKNYA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER

1. Posyandu Madya (Baru)
2. Posyandu Purnama
3. Posyandu Mandiri

D. PENYULUHAN NAPZA

2 KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Penyehatan Air
1.Inspeksi sanitasi sarana air bersih
2. Pengawasan Depot Air Minum

B. Hygiene dan sanitasi Tempat Pengelola

Makanan
1. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan
Makanan
2. Pembinaan Tempat Pengelolaan
Makanan

C. Penyehatan Tempat Pembuangan

Sampah dan Limbah
1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan
sampah dan limbah

D. Penyehatan Lingkungan Permukaan

dan Jamban Keluarga
1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan
pada perumahan

E. Pengawasan sanitasi Tempat tempat umum

 Pengawasan sanitasi tempat tempat
umum

3 KESEHATAN IBU DAN ANAK dan KB

A.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai
standar untuk kunjungan lengkap

2. Drop Out K4-K1

3. Pelayanan persalinan Nakes termasuk
pendampingan persalinan oleh dukun

4. Pelayanan nifas lengkap(ibu dan

neonatus)sesuai standar
5.Pelayanan dan atau rujukan bumil
resiko tinggi/komplikasi

B.Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau rujukan neonatus
resiko tinggi
2.Cakupan BBLR ditangani

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak pra

sekolah
1.Pelayanan deteksi dan stimulasi dini
tumbuh kembang balita dan apras (kontak
pertama)

2.Pelayanan deteksi dan stimulasi dini

tumbuh kembang bayi (kontak pertama)

D. Upaya Kesehatan Anak usia sekolah

dan remaja
1. Pelayanan kesehatan anak sekolah
dasar oleh nakes
2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja

E. Pelayanan Keluarga Berencana

1. Akseptor KB aktif Puskesmas (CU)
2.Akseptor aktif MKET di Puskesmas
3. Akseptor MKET dgn komplikasi
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan

4 GIZI
1. Pemberian kapsul vitamin A (dosis
200.000) pd balita 2x/ tahun
 2. Pembelian tablet besi (90 tablet) pada
ibu hamil
3. Pemberian PMT Pemulihan balita gizi
buruk pada gakin
4. Balita naik berat badannya
5. Balita bawah garis merah
6. Balita yang ditimbang

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A. TB PARU
1. Pengobatan TB Paru (DOTS) BTA Positif
2. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS)
BTA Negatif rontgen positif

B. Pelayanan Imunisasi
1. Imunisasi DPT 1 pada bayi
2. Drop out DPT 3 Campak
3. Imunisasi Hb 1<7 hari
4. Imunisasi campak pada bayi
5. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3

c. Diare
1. Penemuan kasus diare oleh Puskesmas
dan kader
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas
dan kader dgn oral rehidrasi

3. Kasus diare ditangani dengan rehidrasi

intravena

d. ISPA
1. Penemuan kasus pneumonia dan
pneumonia berat oleh Puskesmas dan
kader

2.Jumlah kasus pneumonia dan

pneumonia berat ditangani

e. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. angka bebas jentik
2. Cakupan penyelidikan epidemiologi (PE)

F.Pencegahan dan Penanggulangan PMS

dan HIV Aids
1. Kasus PMS yang diobati
2. Klien yang mendapat pelayanan HIV/AID
KETERANGAN:

1. Matriks tersebut di atas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas, selanjutnya kegiatan disesuaik
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom
SMAS X TAHUN 2017

CAKUPAN
SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
92.10
89.84
UP BERSIH DAN SEHAT PADA 97.35
Rmh 240 230 95.83
Sekolah 41 41 100.00
RS/BPS 5 5 100.00
TTU 88 80 90.91
Kantor 9 9 100.00

200 124 62.00

YA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT 100

Posyandu 0
Posyandu 39 39 100
Posyandu 0

Sekolah 24 24 100

94.56
91.88
sarana 400 335 83.75
depot 4 4 100.00

90

sarana 100 90 90

sarana 100 90 90

100

sarana 240 240 100

100

sarana 240 240 100

tempat umum 90.91

TTU 88 80 90.91

90.67
89.34

Bumil 617 558 90.44

Bumil 36 31 86.11

Bulin 617 555 89.95

Ibu/Bayi 617 555 89.95

Bumil 123 111 90.24

100

Ibu/ Bayi 2 2 100

Bayi 0 0 100

80.49

balita 1131 740 65.43

balita 450 430 95.56

86.66

Anak 688 642 93.31

Remaja 3000 2400 80.00

96.87
PUS 3200 3065 95.78
orang 895 821 91.7
orang 0 0 100

orang 1 1 100

93.84

anak 2366 2294 96.96

ibu hamil 617 558 90.44

anak 0 0 0
anak 2472 2008 81.23
anak 15 13 115.38
anak 2902 2472 85.18

91.6
96
orang 100 98 98

orang 50 47 94

99.17
bayi 591 584 98.8
bayi 50 0 100
bayi 591 583 98.6
bayi 591 584 98.8
anak 582 580 99.66
anak 680 680 100

103.81

orang 603 626 103.81

orang 603 626 103.81

orang 2 0 0

66.67
orang

48 32 66.67
orang
48 32 66.67

98.28
% 96 560/580 96.55
% 100 100 100

85.7
orang 250 207 82.8
orang 150 133 88.6
mas, selanjutnya kegiatan disesuaikan dengan RPK Puskesmas
n tidak mengurangi variabel kolom yang ada
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL SKALA
NILAI 0 NILAI 4
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai rencana Lima tahunan Tidak punya
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan, dan melalui analisis situasi dan Ya, beberapa
perumusan masalah ada analisa dan
Tidak menyusun perumusan
3 Menyusun RPK, secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci
sebagian kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan<5 kali/tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan< 2Kali/ tahun
6 Membuat Penilaian Kinerja, di tahun sebelumnya Tidak membuat Membuat tapi
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dan tidak
mendapatkan Feedback dari Dinas Kesehatan mengirimkan
Kabupaten/Kota

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

7 Dilakukan Inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak dilakukan
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Tidak dilakukan Ya, beberapa unit
setiap unit pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak dilakukan
11 Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga Tidak ada
puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BHD

13 DST

D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

14 DST

E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

15 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan

F. MANAJEMEN PROGRAM
16 Perencanaan program disusun berdasarkan Ya, beberapa
Rencana Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui ada analisa dan
analisis situasi dan perumusan masalah perumusan

G. MANAJEMEN MUTU
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20%
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan <70%
3 Error rate pemeriksaan BTA <4%
4 Dst
MEN PUSKESMAS
SKALA
NILAI 7 NILAI 10 NILAI HASIL

Punya

Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada

dan perumusan analisa dan perumusan
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

5-8 kali / tahun 9-12 kali/tahun

2-3 kali/ tahun 4 kali/tahun
Membuat dan Membuat dan
mengirimkan tapi tidak mengirimkan dan
mendapat feedback mendapat feedback dari
Dinas Kesehatan
Kab/Kota

dilakukan
dilakukan
Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh Unit

Ada
Ada

Dilaksanakan

Ditetapkan

Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada

dan perumusan analisa dan perumusan

11-20% <10%
70-79% >80%
4-4,9% 5%