PNDFTRN, Hak Dan Kewajiban PKM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS XXXX
PERSETUJUAN UMUM
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen
ini saya mengaku bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di PUSKESMAS XXXX telah mendapat infomasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan
memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan Kesehatan di PUSKESMAS
XXXX dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada
PUSKESMAS XXXX, dokter dan perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat dan melakukan prosedur diagnosik, radiologi dan atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnosik
rutin, termasuk x-ray, pemberian dan atau Tindakan medis serta penyuntikan
(intramuscular, intravena dan prosedur invasive lainnya) produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat Kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan dara untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi. Yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
Tindakan yang aman.
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan
seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan
infomasi Kesehatan saya kepada pemberi Kesehatan lain yang turut merawat
saya selama di PUSKESMAS XXX ini.
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju PUSKESMAS XXX wajib menjamin kerahasiaan
informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan,
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
tersebut.
5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada PUSKESMAS XXXX untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang
tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik dll) PUSKESMAS XXX dan jika
saya membawanya maka PUSKESMAS XXXX tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti
tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau
sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya
pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan PUSKESMAS XXX.
Apabila asuransi Kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung

pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada PUSKESMAS XXX untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan Tindakan medis yang diberikan.
Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi,
maka PUSKESMAS XXXX berwenang memberi tagihan yang tidak ditanggung
oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari
mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya
kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan Tindakan
medis dari PUSKESMAS XXXX.
 Apabila PUSKESMAS XXXX membutuhkan proses hukum untuk menagih
biaya pelayanan PUSKESMAS XXXX dari saya, saya memahami bahwa
saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan
dari proses hukum tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya

mempercayakan kepada semua tenaga Kesehatan di PUSKESMAS
XXXX untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan Tindakan yang aman.
HAK DAN KEWAJIBAN
PUSKESMAS XXXX
(sesuai pasal 32, UU No.44 tahun 2009)
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
PUSKESMAS XXXX;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan Kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional (SOP)
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang dibutuhkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di PUSKESMAS XXXX;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar PUSKESMAS
XXXX;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10. Mendapat infomasi yang meliputi diagnosis dan tata cara Tindakan medis, tujuan
Tindakan medis, alternatif Tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap Tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu
tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
PUSKESMAS XXXX;
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan PUSKESMAS XXXX terhadap
dirinya;
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
17. Menggugat dan atau menuntut PUSKESMAS XXX apabila PUSKESMAS XXXX
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan PUSKESMAS XXXX yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti;
4. Memahami dan menerima konsekwensi pelayanan;
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan PUSKESMAS XXXX;
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa;
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa,

 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari
mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya
kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan Tindakan
medis dari PUSKESMAS XXXX.
 Apabila PUSKESMAS XXXX membutuhkan proses hukum untuk menagih
biaya pelayanan PUSKESMAS XXXX dari saya, saya memahami bahwa
saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan
dari proses hukum tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya

mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan di PUSKESMAS XXXX
untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD),
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan Tindakan yang aman.
SETELAH SAYA MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan

yang terdapa pada formulir ini dan menandatanganinya tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
Xxxxx, …………………………..
Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab Pemberi Informasi
………………………………………….. ………………………………………….
PUSKESMAS XXXXX
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No. RM :
Tempat & Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Gol. Darah :
Status Pasien :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat / No.HP :
Pendidikan Terakhir :
Penanggung Jawab :
Hubungan :
Alamat/No HP :
Tanggal Pendaftaran :
Jam :
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXXX
Jl. xxxxxxxxxx xxxxx, E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Kode Pos (99373)
NO RM :
NAMA : L/P
ASSESMENT AWAL
KEPERAWATAN RAWAT JALAN TGL LAHIR : UMUR :
Tgl : Jam : Ruangan :

Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya…………..
Rujukan Tidak Ya, Pustu/Polindes…………. Rumah Sakit ……………
Diagnoasi Rujukan …………………….
1. KELUHAN UTAMA :
2. PEMERIKSAAN FISIK :
BB :………….. Kg TB :………… cm
TD :………….. MmHg Nadi :………… x/menit Suhu :…………...oC
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit …………………….
- Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa …………………..
Kapan …………….. di …………………
- Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi……………….
Kapan………………
- Masih dalam Pengobatan : Tidak Ya, Obat…………………
b. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya
c. Ketergantungan Terhadap?...........................................................................
d. Riwayat Pekerjaan (Apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan ………………………………………………………..
e. Riwayat Alergi :
Tidak Ya, Obat Makanan Lainnya ……………………………..
Reaksi : …………………………………………………………………………….
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

a. Status Psikologi : Cemas Takut Sedih
b. Status Sosial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
Tidak Baik Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama………………………. Telp ………………….. Hubungan………………...
c. Status Pembiayaan: Asuransi Jaminan Biaya Sendiri
Lainnya, sebutkan………………………………………
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya, : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya……………………..
Dibutuhakan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan……….
Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/Terapi Diet dan Nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi Manajemen Nyeri
Lain-lain, sebutkan ……………………….
6. RESIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien pada saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongan)? Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja, benda lain sebagai
penopang saat akan duduk? Tidak Ya
Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan A dan B) Resiko Tinggi (A dan B
ditemukan) Resiko Rendah (ditemukan A atau B)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan……………….
Alat Bantu, Sebutkan………………………………………………………………………….
8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
Nyeri Kronis, Lokasi………………….. Frekuensi …………………
Durasi……………...
Nyeri Akut, Lokasi……………………. Frekuensi …………………
Durasi………………
Score Nyeri ( 0 sampai 10 ) : ………………………
Sedikit Agak Sangat Tak

Tidak Sakit Sakit Mengganggu Mengganggu Mengganggu Tertahankan
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (berdasarkan malnutrition Screening Tool / MST)
(Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnose kondisi khusus dilakukan rangkaian
lanjut oleh dietisien)
Parameter :
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu. Terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu
makan?
a. Ya 1
b. Tidak 2
Total Skor
3. Pasien dengan diagnose khusus : Tidak Ya
Bila Ya (DM/Ginjal/Hati/Jantung, sebutkan……………………………………………)
Tanggal…………………………….. Jam………………………….
Perawat yang melengkapi pengkajian
…………………………………………
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXXX
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No. RM :
Nama : L/P
Tgl. Lahir : Umur :

TGL/JAM TTD
SOAP
PROFESI NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(SAMBUNGAN)
TGL/JAM TTD
SOAP
PROFESI NAMA
PUSKESMAS XXXXX
NO RM :
RESUME MEDIS
NAMA : L/P
RAWAT JALAN
TGL LAHIR : UMUR :
Tanggal Berobat :…………………………………………………………..
Klinik :…………………………………………………………..
Dokter :…………………………………………………………..
Diagnosa Akhir :……………………………. Kode ICD X …………….
Diagnosa Primer :…………………………………………………………..
Diagnosa Sekunder :…………………………………………………………..
Alergi Terhadap Obat :…………………………………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Medikamentosa Sekarang : …………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Riwayat / Prosedur Bedah ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Riwayat Perawatan Yang Lalu ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Tindakan Sekarang Yang diberikan …………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
XXXXX, …………………………Pukul : ………………..
Pasien/Keluarga Dokter Pemeriksa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXXX
NO. RM :
NAMA : L/P
Tgl Lahir : Umur :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXXX
NO. RM :
NAMA : L/P
Tgl Lahir : Umur :
EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI
INTRUKSI : Beri tanda check list ( v ) pada kotak yang sesuai (bisa lebih dari satu, sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
Hari/ Tanggal: ……………………………. Jam………………………
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain ………………….
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SMP SMA Diploma Sarjana Lain-lain ………………..
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Motivasi Kurang
Budaya/Agama/Spiritual Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lainnya ……………..
KEBUTUHAN TGL SARANA EDUKASI EDUK TINGKAT METODE / MEDIA EVALUASI TGL RE-
PEMAHAMAN
ATOR DURASI EDUKASI EDUKASI
AWAL
EDUKASI TOPIK EDUKA
Nama &
EDUKASI SI Nama &
Hubungan TTD TTD
Profesi
dg Pasien
Lisan Leaflet Sudah
1. Hak dan
Hal Baru Demonstrasi Booklet Mengerti
Kewajiban
Edukasi Lainnya… Lembaran Re-
Pasien/
Ulang Durasi…… balik demonstrasi
Keluarga
menit Audio visual Re-edukasi
Lisan Leaflet Sudah
2. Pengertian
penyakit
Lisan Leaflet Sudah
3. Tanda dan
Gejala Penyakit
TINGKAT
EDUK METODE / MEDIA TGL RE-
SARANA EDUKASI PEMAHAMAN EVALUASI
KEBUTUHAN TGL ATOR DURASI EDUKASI EDUKASI
AWAL
EDUKASI TOPIK EDUKA
Nama &
EDUKASI SI Nama &
Hubungan TTD TTD
Profesi
dg Pasien
Lisan Leaflet Sudah
4. Penatalaksa Hal Baru Demonstrasi Booklet Mengerti
naan Edukasi Lainnya… Lembaran Re-
Penyakit Ulang Durasi…… balik demonstrasi
Lisan Leaflet Sudah
5. Manfaat
Obat-Obatan
yang
diberikan
6. Efek Lisan Leaflet Sudah
samping Hal Baru Demonstrasi Booklet Mengerti
Obat-obatan Edukasi Lainnya… Lembaran Re-
yang Ulang Durasi…… balik demonstrasi
diberikan menit Audio visual Re-edukasi
TINGKAT
AWAL
EDUKASI TOPIK EDUKA
Nama &
EDUKASI SI Nama &
Hubungan TTD TTD
Profesi
dg Pasien
7. Interaksi Hal Baru Lisan Leaflet Sudah
Obat dan Edukasi Demonstrasi Booklet Mengerti
makanan Ulang Lainnya… Lembaran Re-
Durasi…… balik demonstrasi
Lisan Leaflet Sudah
8. Program Diet
dan Nutrisi
(sebutkan)
……………
Lisan Leaflet Sudah
9. Integritas
tahapan
pelayanan
klinis
TINGKAT
AWAL
EDUKASI TOPIK EDUKA
Nama &
EDUKASI SI Nama &
Hubungan TTD TTD
Profesi
dg Pasien
Lisan Leaflet Sudah
10. Hand Hygine Edukasi Lainnya… Lembaran Re-
11. Prosedur Hal Baru Lisan Leaflet Sudah
Perawatan Edukasi Demonstrasi Booklet Mengerti
Spesifik Ulang Lainnya… Lembaran Re-
……………… Durasi…… balik demonstrasi
………………
………
12. Waktu Lisan Leaflet Sudah
control dan Hal Baru Demonstrasi Booklet Mengerti
Penggunaan Edukasi Lainnya… Lembaran Re-
Obat-obatan Ulang Durasi…… balik demonstrasi
di rumah menit Audio visual Re-edukasi
TINGKAT
AWAL
EDUKASI TOPIK EDUKA
Nama &
EDUKASI SI Nama &
Hubungan TTD TTD
Profesi
dg Pasien
13. Tindakan/pro
sedur
kedokteran
Lisan Leaflet Sudah
yang tidak
memerlukan
Informed
Consent
Tertulis
(sebutkan)
…………..
14. Keterbatasan Hal Baru Lisan Leaflet Sudah
Fasilitas Edukasi Demonstrasi Booklet Mengerti
Puskesmas Ulang Lainnya… Lembaran Re-
(sebutkan) Durasi…… balik demonstrasi
……………… menit Audio visual Re-edukasi

PNDFTRN, Hak Dan Kewajiban PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PNDFTRN, Hak Dan Kewajiban PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

Apabila asuransi Kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya

Saya juga menyadari dan memahami bahwa,

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya

SETELAH SAYA MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan

Tempat & Tanggal Lahir :

Tgl : Jam : Ruangan :

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Sedikit Agak Sangat Tak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl. Lahir : Umur :

XXXXX, …………………………Pukul : ………………..

Pasien/Keluarga Dokter Pemeriksa

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl Lahir : Umur :

EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Anda mungkin juga menyukai