YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG :
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM & HAK KEWAJIBAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Suami / Istri / Ayah / Anak dari penderita atau Penderita Sendiri :
Nama
Tanggal lahir / Umur
Jenis Kelamin
: Pr / Lk
Agama
Alamat
Dengan ini telah diberikan kuasa untuk mendapatkan informasi dan memberikan persetujuan umum terhadap Suami /
Istri / Ayah / Ibu / Anak dari penderita atau Penderita Sendiri :
Nama
Tanggal lahir / Umur
Jenis Kelamin
: Pr / Lk
Agama
Alamat
:
PERSETUJUAN UMUM
1.
HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Islam Malang telah mendapat informasi
2.
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Malang dan dengan ini saya meminta dan memberikan
kuasa kepada Rumah Sakit Islam Malang, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk x-ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur
invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
3.
patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk
Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Islam Malang akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Islam
Malang untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim atau pembiayaan kepada asuransi / perusahaan dan atau lembaga yang menjadi penjamin
pembiayaan. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Islam Malang untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1.
2.
3.
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju Rumah Sakit Islam Malang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG :
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
5.
PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Islam Malang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
6.
penyakit saya selama dalam perawatan.
BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik, dll) Rumah Sakit Islam Malang dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit Islam
7.
Malang tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju
8.
untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit Islam Malang. Apabila asuransi kesehatan
swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit
untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya
mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung
9.
oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Islam Malang merupakan rumah sakit yang menjadi tempat praktek klinik
bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi
dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan
lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP).
10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan
rumah sakit untuk memberikan perawatn, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau
rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
11.
12. SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini
dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
13.
14. Malang, .................................................
15.
16. Pasien / Keluarga /
21. Pemberi Informasi
26. Saksi 1
31. Saksi 2
17. Penanggung Jawab
22.
27.
32.
18.
23.
28.
33.
19.
24.
29.
34.
20. (........................................)
25. (.......................................
30. (..............................)
35. (.............................)
.)
37.
38.
39.
40. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA
HAK PASIEN
41.
Hak pasien adalah hak hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata 11. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
36.
YAYASAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG :
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
2.
3.
4.
5.
Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
kewajiban pasien;
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
biaya pengobatan;
Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
atau
tenaga
Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
dideritanya;
kesehatan
terhadap
penyakit
yang
13. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
keadaan kritis;
14. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama
Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
tidak mengganggu pasien lainnya;
15. Pasien
berhak
memperoleh
keamanan
dan
Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Rumah Sakit;
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit;
9.
persetujuan
prosedur operasional;
di Rumah Sakit;
8.
memberikan
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
pelayanan yang didapatkan;
7.
berhak
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
efisien;
6.
12. Pasien
atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
Pasien berhak menggugat dan / atau menuntut Rumah
Sakit
apabila
16. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
Rumah
Sakit
diduga
memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
17. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
10. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
42.
peraturan perundang-undangan.
43.
KEWAJIBAN PASIEN
1.
2.
3.
Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib Rumah Sakit.
Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.
Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
4.
5.
dokter yang merawat.
Pasien dan atau penanggung berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit / dokter.
Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah
dibuatnya.
44.
